Фарматека №2 / 2025
Структурные и функциональные изменения щитовидной железы в раннем и отдаленном периоде после лучевой терапии
1) Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2) Московский международный онкологический центр, Москва, Россия;
3) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия;
4) Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования, Москва, Россия;
5) Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИЦ радиологии, Москва, Россия;
6) Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва, Россия
Обоснование: Последнее время все больше внимания уделяется изучению острых и отдаленных последствий лечения онкологических заболеваний. К настоящему времени в литературе опубликовано небольшое число исследований, посвященных нарушениям функции щитовидной железы (ЩЖ) в остром периоде после лучевой терапии (ЛТ) на область шеи и надключичных лимфоузлов.
Цель исследования: Оценить распространенность структурных и функциональных изменений щитовидной железы в остром периоде после ЛТ по поводу рака головы/шеи (РГШ) и рака молочной железы (РМЖ).
Материалы и методы: В проспективное исследование включено 35 пациентов, медиана возраста – 46 лет [41; 49]: 14 пациентов с РГШ (7 мужчин и 7 женщин) и 21 пациентка с РМЖ. Исследование уровней ТТГ, св. Т4, тиреоглобулина и УЗИ щитовидной железы проводилось до начала ЛТ, сразу после ее завершения и через 6 месяцев.
Результаты: У трех пациентов (8,57%) сразу после завершения ЛТ выявлен деструктивный тиреоидит – у одного пациента с РГШ и у одной пациентки с РМЖ зарегистрирован субклинический тиреотоксикоз. Еще у одной пациентки с РМЖ наблюдалась гипотиреоидная фаза деструктивного тиреоидита. Во всех трех случаях пациенты не предъявляли никаких жалоб, а лабораторные показатели достигли референсных значений при повторном исследовании через 6 месяцев. При сравнении показателей в динамике отмечалось достоверное снижение объема щитовидной железы сразу после ЛТ по сравнению с объемом до ЛТ (p=0,043). Через 6 месяцев отмечено 2 случая гипотиреоза (5,71%): один случай субклинического гипотиреоза после лечения РМЖ и один случай манифестного гипотиреоза после лечения РГШ.
Заключение: В раннем периоде после ЛТ возможно развитие деструктивного тиреоидита, который не имеет клинических проявлений и разрешается самостоятельно в течение нескольких месяцев. Через 6 месяцев повышается риск гипотиреоза, требующего назначения заместительной терапии.
Введение
Последнее время все больше внимания уделяется изучению острых и отдаленных последствий лечения онкологических заболеваний. Интерес к этой проблеме во многом определяется неуклонным ростом числа успешно пролеченных больных и достаточно молодым возрастом многих из них. Для таких пациентов особенно актуальной становится проблема реабилитации и качества жизни. Применение при лечении большинства онкологических заболеваний комбинации лучевой (ЛТ) и химиотерапии (ХТ) приводит к суммации токсичности каждого из этих методов и расширяет спектр возможных последствий. К настоящему времени в литературе опубликовано небольшое число исследований, посвященных нарушениям функции щитовидной железы (ЩЖ) в остром периоде после ЛТ на область шеи, средостения и надключичных лимфоузлов. Исследований, посвященных профилактике развития данных осложнений, в РФ не проводилось.
Ионизирующее излучение может оказывать прямое повреждающее действие на клетки ЩЖ, что обуславливает изменения в раннем периоде после ЛТ. Также ЛТ способна вызывать повреждения мелких сосудов, кровоснабжающих ЩЖ, что приводит к изменениям в более позднем периоде. Как правило, это проявляется уменьшением объема ЩЖ и нарушением функции тироцитов [1, 2]. Повреждение ДНК тироцитов под воздействием ионизирующего излучения в некоторых случаях приводит к развитию индуцированных опухолей ЩЖ, как доброкачественных, так и злокачественных [3].
Наиболее часто ЩЖ попадает в зону облучения при лечении рака головы и шеи (РГШ), рака молочной железы (РМЖ) и лимфом. После ЛТ на зоны регионарного лимфооттока (шейно-надключичная область) при РМЖ гипотиреоз развивается у 6–21% пациенток через 1,5–2 года [4, 5]. При этом гипотиреоз после облучения передней грудной стенки без захвата зон регионарного лимфооттока также развивается, но несколько реже, чем при облучении шейно-надключичной области (4,2% против 5,0% через 14 месяцев) [6]. При РГШ средняя доза ионизирующего излучения, которую получает щитовидная железа, раза в два больше, чем при РМЖ, в связи с этим и частота постлучевого гипотиреоза после РГШ выше [7]. При РГШ, когда хирургическое лечение не затрагивает удаление части ЩЖ, послелучевой гипотиреоз развивается у 21–56,6% пациентов через 2–5 лет после лечения [8–10].
Нелеченый гипотиреоз существенно отражается на качестве жизни пациентов. Поэтому крайне важно своевременно выявить нарушения функции щитовидной железы и назначить адекватную заместительную терапию [11].
Цель настоящего исследования: оценка лабораторных показателей (тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), тиреоглобулина (ТГ)) и объема ЩЖ (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)), а также частоты развития функциональных нарушений ЩЖ до ЛТ, в раннем и отдаленном периоде после ее проведения.
Материалы и методы
В исследование было включено 35 пациентов: 14 пациентов с РГШ (7 мужчин и 7 женщин, средний возраст на момент проведения ЛТ – 44,9 года; медиана возраста – 45 лет (27–60 лет)) и 21 пациентка с РМЖ с облучением шейно-надключичной области (средний возраст – 46,6 года; медиана возраста – 47,5 года (35–60 лет)). Пациенты проходили ЛТ в 2023–2025 гг. в четырх онкологических центрах: Московский международный онкологический центр, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. ЛТ проводилась по методике VMAT. Эндокринологическое обследование выполнено в клинике эндокринологии Университетской клинической больницы № 2 Сеченовского Университета – до начала ЛТ, сразу после ее окончания и через 6 месяцев.
В исследование не включались пациенты, принимавшие левотироксин до начала ЛТ, перенесшие резекцию ЩЖ или радиойодтерапию.
Участники исследования были распределены на 5 групп: группа 1 (n=4) – пациенты с РГШ, которым с целью профилактики ранних и отдаленных последствий ЛТ на ЩЖ был предложен левотироксин в супрессивной дозе для достижения ТТГ <0,1 мкМЕ/мл к началу облучения; группа 2 (n=4) – пациенты с РГШ, которые принимали калия йодид 200 мкг за 1 час до начала ЛТ только в дни ее проведения; группа 3 (n=5) – группа сравнения РГШ – без терапии левотироксином или йодидом калия; группа 4 (n=5) – пациенты с РМЖ, принимавшие калия йодид 200 мкг за 1 час до начала ЛТ только в дни ее проведения; группа 5 (n=16) – группа сравнения РМЖ – без терапии левотироксином или йодидом калия.
Всем пациентам проводилась оценка дозиметрических показателей Vt (объем щитовидной железы), Dtmin (минимальная доза на щитовидную железу), Dtmean (средняя доза на щитовидную железу), Dtmax (максимальная доза на щитовидную железу), Vt5 (объем щитовидной железы, получивший 5 и более Гр, в %), Vt10, Vt15, Vt20, Vt25, Vt30, Vt35, Vt40, Vt45, Vt50, Vt60, Vt65, Vt70 и VSt5 (объем щитовидной железы, получивший менее 5 Гр, в %), VSt10, VSt15, VSt20, VSt25, VSt30, VSt35, VSt40, VSt45, VSt50, VSt55, VSt60...
