Существуют ли альтернативные методы антибактериальной терапии и профилактики неосложненных инфекций мочевыводящих путей?

03.08.2016
575

Мюнхенский технический университет, Мюнхен, Германия; Республиканский Специализированный Центр Урологии, Ташкент, Узбекистан

Одним из самых частых проявлений бактериальной инфекции у женщин является острый неосложненный цистит. Клинически проявляющуюся инфекцию мочевыводящих путей необходимо дифференцировать с бессимптомной бактериурией, которую считают не инфекцией, а бактериальной колонизацией, не требующей лечения. В соответствии с европейскими стандартами оказания медицинской помощи в качестве антибактериальной терапии необходимо назначать «старые» пероральные антибактериальные препараты (фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, пивмециллинам), в отношении которых сохраняется чувствительность E. coli на уровне около 90%. Согласно новым концепциям, лечение должно быть направлено не только на элиминацию возбудителя, но и на подавление воспалительной (гипер)реакции инфицированного организма. Для определения значимости этих терапевтических подходов по сравнению со стандартной антибактериальной терапией необходимо дождаться результатов продолжающихся и запланированных испытаний III фазы. С целью диагностики и оценки исходов лечения острого цистита была разработана и валидизирована на русском и узбекском языках шкала оценки симптомов острого цистита (ACSS). Высокая надежность, достоверность и прогностическая значимость результатов обследования, полученных с помощью данной шкалы, дают основание использовать ее не только в повседневной практике, но и в клинических исследованиях для диагностики острого неосложненного цистита у женщин.

Введение. В связи с тем что инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) являются одной из наиболее частых инфекций не только в амбулаторной практике, но и у стационарных больных, применение антибактериальных препаратов при этом типе инфекции во всем мире принимает угрожающие масштабы.

С учетом возросшей антибактериальной резистентности во всем мире, особенно в отношении уропатогенов, тщательному изучению подлежит проблема рационального использования антибиотиков и любых значимых альтернативных методов лечения, позволяющих снижать частоту использования антибактериальных препаратов.

При ИМВП можно рассматривать четыре возможных клинических варианта назначения лечения:

  1. Отсутствие лечения бессимптомной бактериурии (ББУ).
  2. Неантибактериальная профилактика рецидивов ИМВП.
  3. Использование «старых» антибактериальных препаратов, сохранивших свою активность, при лечении неосложненных ИМВП.
  4. Альтернативные методы лечения неосложненных ИМВП.

Бессимптомная бактериурия

В исследованиях по количественной оценке посевов мочи, полученных от массы пациентов, установлено пороговое значение значимой (истинной) бактериурии, которое составило ≥105 КОЕ/мл [1].

В связи с тем что ББУ часто обнаруживают в популяции, предрасположенной к развитию пиелонефрита (лица, страдающие сахарным диабетом; беременные; лица с обструктивной нефропатией; лица, перенесшие вмешательства на мочевыводящих путях), было высказано предположение о наличии четкой взаимосвязи между бактериурией и пиелонефритом.

За последние годы в понимании ББУ произошел полный сдвиг парадигмы [2]. Тем не менее в качественно проведенных рандомизированных клинических исследованиях с участием взрослых женщин, школьниц, лиц, длительно пребывающих в стационарах, пациентов с повреждением спинного мозга, и женщин, страдающих сахарным диабетом, были получены подтверждения того, что лечение бактериурии у пациентов без клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей не дает никаких преимуществ для пациента [3, 4]. В связи с этим от термина «бессимптомная инфекция мочевыводящих путей» отказались и приняли термин ББУ. Диагноз ББУ устанавливают независимо от наличия пиурии, которую часто обнаруживают у пациентов с ББУ [3]. В настоящее время ББУ рассматривают как стабильную бактериальную колонизацию мочевыводящих путей, аналогичную комменсализму на других слизистых оболочках [5].

У пациентов без клинических симптомов инфекции мочевыводящих путей с колонизацией нижних мочевыводящих путей бактериальными штаммами уропатогенов можно предотвращать суперинфекцию другими штаммами даже без проведения лечения [6]. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции обусловлен тем, что в организме происходит взаимодействие бактериальных сред обитания микробов, заключающееся в конкурентной борьбе за питательные вещества и образование токсичных молекул. Таким образом, устанавливается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки различных «физиологических отверстий». Этот так называемый человеческий микробиом считают мощным механизмом защиты от суперинфицирующих патогенных бактерий [6].

Cai и соавт. [7] опубликовали результаты проспективного рандомизированного клинического исследования роли ББУ у молодых женщин с рецидивирующими ИМВП. В нем приняли участие сексуально активные женщины в возрасте от 18 до 40 лет с рецидивирующими ИМВП и ББУ после антибактериальной терапии, но без известных (осложняющих) факторов риска развития рецидива ИМВП [12]. Авторы изучали, эффективно ли периодическое антибактериальное лечение обнаруженной ББУ у таких пациенток, или неэффективно, или даже негативно сказывается на частоте рецидивов ИМВП. Были получены убедительные данные, согласно которым антибактериальное лечение ББУ у молодых женщин с рецидивом ИМВП не только не целесообразно, но и оказывает вредное воздействие. В группе без лечения у 76% участниц симптомы отсутствовали в течение года, в то время как в группе лечения таких женщин было только 17%. Хотелось бы надеяться, что результаты этого исследования быстро станут известны всем врачам, которые сталкиваются с подобными пациентками, и тактика их ведения изменится: уменьшится количество исследований, посвященных скринингу ББУ и назначению антибактериальной терапии; снизятся не только затраты на лечение, но и давление в отношении выбора антибактериальных препаратов в обществе (и следовательно, формирование антибиотикорезистентности).

Тем не менее назначение антибактериального лечения при ББУ остается обяз...

Список литературы

1. Kass E.H. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960; 44:194–198.

2. Wagenlehner F.M.E., Naber K.G. Asymptomatic bacteriuria – shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012;55:778–779.

3. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R., Rice J.C., Schaeffer A., Hooton T.M. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643–654.

4. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria – to treat or not to treat. In: Naber K.G., Schaeffer A.J., Heyns C., Matsumoto T., Shoskes D., Bjerklund-Johansen T.E., eds. Urogenital infections. Arnhem, Netherlands: European Association of Urology–International Consultation on Urological Diseases, 2010:303–313.

5. Salvador E., Wagenlehner F., Koehler C.D., Mellmann A., Hacker J., Svanborg C., Dobrindt U. Comparison of asymptomatic bacteriuria Escherichia coli isolates from healthy individuals versus those from hospital patients shows that long-term bladder colonization selects for attenuated virulence phenotypes. Infect Immun 2012; 80:668–678.

6. Wullt B., Sundén F. Asymptomatic bacteriuria with the model strain Escherichia coli 83972 protects against symptomatic urinary tract infections. In: Naber K.G., Schaeffer A.J., Heyns C., Matsumoto T., Shoskes D., Bjerklund-Johansen T.E., eds. Urogenital infections. Arnhem, Netherlands: European Association of Urology–International Consultation on Urological Diseases, 2010:314–318. http://www.icud.info/urogenitalinfections.html

7. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012;55:771–777.

8. Grabe M., Bjerklund Johansen T.E., Botto H., Wullt B., Cek M., Naber K.G., Pickard R.S., Tenke P., Wagenlehner F. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, Arnhem, The Netherlands, 2014. Part 19. Р. 1–107. ISBN/EAN: 978-90-79754-65-6. http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological%20infections_LR.pdf

9. Naber K.G., Cho Y.-H., Matsumoto T., Schaeffer A.J. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicr Agents 2009;33:111–119.

10. Falagas M.E., Kotsantis I.K., Vouloumanou E.K. et al. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect 2009;58:91–102.

11. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745–758.

12. Naber K.G., Schito G., Botto H., Palou J., Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008;54:1164–1178.

13. Lee S.-J., Lee D.S., Choe H.S., Shim B.S., Kim C.S., Kim M.E., Cho Y.-H. Antimicrobial resistance in community-acquired urinary tract infections: results from the Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System. J Infect Chemother 2011;17:440–446.

14. Kahlmeter G., Odén Poulsen H. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in Europe: the ECO•SENS study revisited. Int J Antimicr Agents 2012;39:45–51.

15. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G., Wullt B., Colgan R., Miller L.G., Moran G.J., Nicolle L.E., Raz R., Schaeffer A.J., Soper D.E. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120.

16. Wagenlehner F.M.E., Schmiemann G., Hoyme U., Fuenfstueck R., Hummers-Pradier E., Kaase M., Kniehl E., Selbach I., Sester U., Vahlensieck W., Watermann D., Naber K.G. Epidmiology, diagnostics, therapy and management of uncomplicated bacterial community acquired urinary tract infections in adults. S-3 Guideline AWMF-Register-Nr. 043/044 Urinary Tract Infections. http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/043_D_Ges_fuer_Urologie/043-044ke_S3_Urinary_Tract_Infections.pdf

17. Bleidorn J., Gágyor I., Kochen M.M., Wegscheider K., Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (cipro-floxacin) for uncomplicated urinary tract infection? - Results of a randomized controlled pilot trial. BMC Medicine 2010;8:30–37.

18. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01488955. Immediate vs conditional use of antibiotics in uncomplicated urinary tract infections: ibuprofen vs. fosfomycin-trometamol. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01488955?term=fosfomycin&rank=13

19. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01039545. Symptomatic therapy of uncomplicated lower urinary tract infections: diclofenac vs norfloxacin. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01039545?term=fosfomycin&rank=15

20. Brenneis C., Künstle G., Haunschild J. Spasmolytic activity of Canephron® N on the contractility of isolated urinary bladder. Poster. 13th International Congress Ethnopharmacology, Graz, Österreich, 2. bis 6. September 2012.

21. Künstle G., Brenneis C., Haunschild J. Efficacy of Canephron® N against bacterial adhesion, inflammation and bladder hyperactivity. Poster. 28th Annual Congress of the European Association of Urology (EAU), Mailand, Italien, 15. bis 19. März 2013.

22. Künstle G., Brenneis C., Pergola C., Werz O., Haunschild J. Anti-inflammatory effects of Canephron® N and effectiveness in a model of interstitial cystitis. Poster. 65. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Dresden, 25. bis 28. September 2013a.

23. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01478620. Safety and efficacy of Canephron®N in the management of uncomplicated urinary tract infections. http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT01478620&Search=Search

24. Naber K., Steindl H., Abramov-Sommariva D., Eskoetter H. Non-antibiotic herbal therapy of uncomplicated lower urinary tract infections in women – a pilot study (Poster + Abstract). 61st International Congress and Annual Meeting of the Society for Medicinal Plant and Natural Product Research, Muenster, Germany, 1–5 September 2013. Planta Medica 2013;79:1140.

25. Alidjanov J.F., Abdufattaev U.A., Makhsudov S.A., Pilatz A., Akilov F.A.,Naber K.G., Wagenlehner F.M. New self-reporting questionnaire to assess urinary tract infections and differential diagnosis: acute cystitis symptom score. Urologia Internationalis 2014;92:230–236.

Об авторах / Для корреспонденции

Naber Kurt G. – врач, доктор наук, доцент кафедры урологии Мюнхенский технический университет, Мюних, Германия; e-mail: kurt@nabers.de
Алиджанов Ж.Ф. – врач-уролог, сотрудник лечебно-диагностического отделения АО «Республиканский специализированный урологический центр», Ташкент, Узбекистан; e-mail: dr.alidjanov@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь