Суставной синдром как манифестация воспалительных заболеваний кишечника: клинический случай

Обоснование: Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются актуальной проблемой в педиатрии. Для болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) характерны как классические кишечные симптомы, так и большой спектр внекишечных проявлений: поражение кожи, слизистой оболочки рта, печени, суставов. В литературе приводятся различные данные относительно частоты встречаемости суставного синдрома (СС) у детей при ВЗК: так, СС при БК наблюдается в 4–49% случаев, а при ЯК – у 2–50% больных. Согласно проведенному нами ретроспективному анализу 80 историй болезни, СС встречался в 14 (17,5%) случаях, среди них у 10 детей с ЯК и у 4 больных БК. 
Описание клинического случая: В статье описан клинический случай поздней верификации БК у подростка с длительным СС и множественными попытками безуспешного лечения артропатии. В течение трех лет пациентка наблюдалась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся при нагрузке, у травматолога-ортопеда и ревматолога. Лечение СС приводило к временному купированию симптомов с последующим развитием рецидива. Заподозрить и установить диагноз БК удалось лишь после манифестации кишечного синдрома в виде персистирующей диареи более 6 месяцев и рецидивирующего афтозного стоматита. СС купировался только после применения месалазина и азатиоприна, т.е. препаратов, используемых для лечения основного заболевания. 
Заключение: С учетом клинического полиморфизма ВЗК, педиатрам следует проявлять настороженность при возможных внекишечных проявлениях, особенно в случаях сочетания с кишечными симптомами, белково-энергетической недостаточностью и рефрактерностью к терапии. Таким образом, высокая частота встречаемости СС при ВЗК, неэффективность стандартной терапии при СС подчеркивают важность повышения осведомленности врачей-педиатров, а также ревматологов и травматологов-ортопедов. 

Для цитирования: Камалова А.А., Гарина Г.А., Белозерцева А.А., Гараева А.А., Низамова Р.А., Абдуллина Ж.А., Кузнецова А.Г. Суставной синдром как манифестация воспалительных заболеваний кишечника: клинический случай. Фарматека. 2025;32(1 прил. 1):107-112. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.1-s1.107-112

Вклад авторов: Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Фарматека»..

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), – это группа хронических воспалительных заболеваний, поражающих главным образом желудочно-кишечный тракт. Однако ВЗК следует рассматривать как системные, поскольку при них могут наблюдаться внекишечные проявления: поражения опорно-двигательного аппарата (анкилозирующий спондилоартрит, артрит, остеопороз и остеоартроз), кожных покровов (узловатая эритема, гангренозная пиодермия и синдром Свита), гепатобилиарной системы (цирроз печени, гепатит и желчнокаменная болезнь), а также системы кроветворения (анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз) и полости рта (афтозный стоматит и ангулярный хейлит) [1]. Внекишечные проявления достаточно распространены при ВЗК и могут вовлекать почти все системы организма [2]. В литературе приводятся различные данные о частоте встречаемости внекишечных поражений при ВЗК в педиатрической практике. Патология опорно-двигательного аппарата при ВЗК встречается в 20–50% случаев, суставы поражаются в 5–20% [3, 4]. Известно, что у детей внекишечные признаки чаще встречаются при БК по сравнению с ЯК [5].

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 80 детей с ВЗК, находящихся на госпитализации в ГАУЗ ДРКБ Минздрава РФ в период с 2017 по 2024 г., у которых основное заболевание сопровождалось суставным синдромом (СС). СС встречался в 14 (17,5%) случаях, среди них 10 детей с ЯК и 4 больных БК. У части детей (2 детей с БК и 2 с ЯК) СС наблюдался в дебюте ВЗК, что отсрочило своевременную диагностику основного заболевания. Наиболее часто поражались коленные суставы – 9 (64%), реже голеностопные суставы – 2 (14%), плечевые, тазобедренные суставы, а также позвоночник – 3 (12%).

СС при ВЗК может возникать задолго до появления специфичной кишечной симптоматики, одновременно с ней или манифестировать через несколько лет от начала заболевания. Согласно T. Greuter и соавт., периферический и аксиальный артрит, ассоциированный с ВЗК, возникает до постановки основного диагноза в 28 и 40% случаев соответственно, однако диагностика периферического артрита после постановки диагноза ВЗК значительно выше, чем до верификации основного заболевания (64% против 28%) [6]. N. Ouldali и соавт. обнаружили, что только у 4 (6,2%) из 65 пациентов артрит развился до постановки диагноза ВЗК, при этом у большинства пациентов поражение суставов проявилось в течение первого года после постановки диагноза БК [7]. Известно, что риск развития периферического артрита возрастает с увеличением тяжести поражения толстой кишки [8]. В ряде исследований показан повышенный риск развития периферического артрита у пациентов с БК по сравнению с пациентами с ЯК [9, 10]. В целом распространенность суставных поражений при ВЗК, по данным литературы, варьируется от 4 до 49% при БК и от 2 до 50% при ЯК [11].

Иллюстрацией трудностей своевременной диагностики ВЗК у детей может послужить клинический случай верификации диагноза БК у подростка с длительными артралгиями и множественными безуспешными попытками лечения.

Клинический случай

Пациентка Д., 14 лет отмечает периодические сильные боли в коленных суставах, скованность в коленных суставах в утренние часы, усиление болевого синдрома при физических нагрузках. Впервые боли появились в возрасте 11 лет, возникали и купировались самостоятельно, усиливались после физических нагрузок. Спустя год боли усилились, пациентка с родителями обратилась к травматологу-ортопеду по месту жительства. Терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НВПС) внутрь и местно была неэффективной, кроме того, присоединились боли в голеностопных суставах.

Спустя 2 года после манифестации болевого синдрома для дальнейшего обследования ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение. При поступлении ребенок жаловался на артралгии в коленных и голеностопных суставах, преимущественно справа. Боль усиливалась в вечернее время, появилась хромота. Триггер, вызывающий появление артралгии, неизвестен.

Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, первых родов на сроке 40 недель. Масса при рождении – 3560 г., рост – 53 см. Физическое развитие до 1 года без отклонений. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Перенесенные заболевания – острые респираторные инфекции и ветряная оспа. Анамнез заболевания представлен на рис. 1.

Камалова А.А., Гарина Г.А., Белозерцева А.А., Гараева А.А., Низамова Р.А., Абдуллина Ж.А., Кузнецова А.Г.