Суточное мониторирование артериального давления при лечении свободными и фиксированными комбинациям антигипертензивных препаратов

Аннотация. Согласно современным клиническим рекомендациям, для эффективного контроля артериального давления (АД), начиная со 2-й стадии артериальной гипертензии (АГ), следует применять комбинацию минимум из двух антигипертензивных препаратов (АГП) с разным механизмом действия. Для улучшения приверженности к терапии предпочтительно назначение фиксированных комбинаций (ФК). Несмотря на то что фиксированные и свободные комбинации АГП хорошо изучены, до сих пор недостаточно исследований, в которых проводился бы их сравнительный анализ.
Цель – сравнительная оценка суточного профиля АД у пациентов с АГ 2–3-й степени на фоне приема свободной комбинации и ФК блокаторов рецептора ангиотензина II и антагониста кальция.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 60 пациентов с АГ 2–3-й степени, рандомизированные на две группы по 30 человек. 1-я группа получала ФК лозартана с амлодипином, 2-я – свободную комбинацию валсартана и амлодипина. Исследование проводилось в течение 3 мес. При первом и втором посещении участникам проводилось СМАД.
Результаты. Через 3 мес от начала лечения динамика показателей СМАД у пациентов обеих групп практически не отличалась. Было выявлено достоверное снижение большинства основных параметров суточного профиля АД, за исключением скорости утреннего подъема САД и ДАД, а также степени ночного снижения САД в 1-й группе и показателей вариабельности АД во 2-й группе. При межгрупповом сравнении параметров СМАД была установлена более заметная разница по всем основными показателям САД и ДАД у пациентов, принимавших ФК.
Заключение. Статистически значимое снижение основных параметров СМАД наблюдалось как при приеме свободной комбинации валсартана и амлодипина, так и ФК лозартана с амлодипином. При сравнении между группами на фоне использования ФК лозартана с амлодипином наблюдалось статистически более значимое снижение большинства показателей СМАД. Это указывает на более выраженное влияние ФК на суточный профиль АД, что, по-видимому, обусловлено не только повышенной приверженностью пациентов к такой терапии и ее экономической целесообразностью, но и дополнительной аддитивной антигипертензивной эффективностью ФК АГП.

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное неинфекционное заболевание в мире и одна из основных причин наиболее тяжелого поражения сердечно-сосудистой системы, почек и головного мозга. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения определяет борьбу с этим состоянием среди приоритетных направлений по снижению глобальной заболеваемости и смертности [1].

Представленные в 2018 г. клинические рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии (ESH)/Европейского общества кардио-логов (ESC) вызвали довольно большой резонанс: сделав акцент на преимуществах комбинированной терапии, они заставили специалистов переосмыслить эффективность современных антигипертензивных схем лечения, ведь в предыдущих гайдлайнах много внимания уделялось инициальному назначению монотерапии с дальнейшим повышением доз монопрепаратов или их заменой на альтернативные лекарственные средства [1].

Комбинированное лечение АГ позволяет использовать разные механизмы действия лекарств, повышая вероятность достижения целевого уровня артериального давления (АД). Например, один препарат может снижать АД вследствие расширения сосудов, а другой – посредством уменьшения объема циркулирующей жидкости. Такое сочетание антигипертензивных средств дает возможность достичь синергетического эффекта и более эффективного контроля АД [2]. Добавление второго компонента из другого класса антигипертензивных препаратов (АГП) способствует достоверному снижению уровня суточного АД как за счет «дневных», так и «ночных» показателей, при этом рациональные комбинации двух лекарств улучшают показатели качества жизни, обладают хорошей переносимостью, обеспечивая достаточную приверженность к лечению [3].

Для улучшения приверженности к терапии предпочтительно использование фиксированных комбинаций (ФК) АГП, которые позволяют не только эффективно снижать АД, но и характеризуются благоприятной переносимостью, подавляют контррегуляторные механизмы повышения АД, а также способствуют аддитивному эффекту каждого из лекарственных веществ в комбинации и уменьшению их нежелательных явлений. К примеру, в одном из клинических наблюдений (2019) антигипертензивная терапия с применением ФК лозартан + амлодипин позволила не только стабилизировать уровень АД на целевых значениях, но и заметно улучшить его суточный профиль у пациента с ожирением [4]. В исследовании С.Д. Маянской с соавт. (2023) все пациенты на фоне приема указанной ФК отмечали улучшение самочувствия, у них наблюдалось снижение большинства основных показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) через 3 мес лечения [5].

Необходимость использования именно ФК с целью оптимизации приверженности пациентов к лечению отмечают многие авторы. Ряд крупных исследований показал, что назначение одного АГП снижало АД <140/90 мм рт.ст. только у 50–60% пациентов, остальным же приходилось назначать комбинацию, состоящую из двух, а то и трех антигипертензивных средств [6–9].

В реальной клинической практике назначение ФК АГП в большей степени носит эмпирический характер, а их влияние на показатели СМАД до конца не ясно. Между тем каждый врач зачастую сталкивается с трудностями выбора той или иной ФК для инициации и продолжения лечения каждого пациента с АГ в зависимости от особенностей течения заболевания, стратификации риска, ассоциированной и сопутствующей патологии, поражения органов-мишеней и развития осложнений. Все это требует более тщательного изучения влияния различных ФК АГП на динамику параметров АД с целью оптимизации контроля АГ.

Цель исследования – проведение сравнительной оценки суточного профиля АД у пациентов с АГ 2–3-й степени на фоне приема свободной и фиксированной комбинаций блокатора рецептора ангиотензина II и антагониста кальция дигидропиридинового ряда.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 60 пациентов, которым рандомизированным способом назначалась свободная или фиксированная комбинация АГП.

Критерии включения в исследование: гипертоническая болезнь 2–3 ст., предшествующая или нерегулярная монотерапия АГП до начала исследования, возраст от 18 до 75 лет.

Критерии исключения: прием комбинаций каких-либо АГП до начала исследования, острые или хронические воспалительные заболевания в стадии обострения, хроническая сердечная недостаточность с промежуточной или низкой фракцией выброса, декомпенсация сахарного диабета, гипертиреоз или гипотиреоз, тяжелые заболевания печени и почек, нарушения ритма сердца, кроме наджелудочковых или желудочковых экстрасистол, онкологические заболевания, беременность.

Пациенты были распределены в две группы по 30 человек. В 1-ю группу вошли 16 мужчин и 14 женщин, получавших ФК лозартан/амлодипин в дозах 5/50 мг (n=16), 5/100 мг (n=12), 10/100 мг (n=2). Средний возраст пациентов в этой ...

Ф.Р. Гумеров, С.Д. Маянская, Е.В. Малышева