Связь между ангиографически подтвержденным вазоспазмом и региональной гипоперфузией при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии

Предпосылки и цель исследования. Вазоспазм, подтвержденный ангиографически, часто осложняет субарахноидальное кровоизлияние и обусловливает развитие отсроченной ишемии головного мозга. Однако неизвестно, является ли сужение крупных сосудов определяющей причиной критического снижения регионального мозгового кровотока, лежащего в основе ишемии. В исследовании изучали взаимосвязь ангиографически подтвержденного вазоспазма и региональной гипоперфузии. Методы. Двадцати пяти пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием выполнили церебральную катетерную ангиографию и 15О-позитронно-эмиссионную томографию с интервалом в 1 день (в среднем через 7 дней после развития субарахноидального кровоизлияния). Тяжесть вазоспазма оценивали в бассейне каждой внутричерепной артерии, в то время как мозговой кровоток и фракцию экстракции кислорода измеряли в 28 областях головного мозга, распределенных по сосудистым бассейнам. Проанализировали связь между спазмом сосудов и перфузией головного мозга и сравнили частоту развития гипоперфузии (церебральный кровоток <25 мл/100г/мин) и олигемии (снижение поступления кислорода с фракцией экстракции кислорода ≥0,5) в сосудистых бассейнах с и без вазоспазма. Результаты. Из 652 областей головного мозга в 24% кровоснабжение осуществлялось из сосудов с признаками выраженного вазоспазма. В этих зонах был снижен церебральный кровоток (38,6±12 мл/100 г/мин по сравнению с 48,7±16 мл/100 г/мин), в то время как фракция экстракции кислорода была выше (0,48±0,19 по сравнению с 0,37±0,14, р<0,001). В 46 (7%) областях отметили наличие гипоперфузии, но 66% из них кровоснабжались из сосудов без выраженного вазоспазма, из них 24% обнаружили у пациентов без вазоспазма, по результатам ангиографии. Кроме того, олигемия чаще встречалась вне пределов сосудистых бассейнов с явлениями вазоспазма. Выводы. Ангиографически подтвержденный вазоспазм связан с уменьшением перфузии головного мозга. Тем не менее региональная гипоперфузия и олигемия чаще развивались в бассейнах без спазма сосудов. В развитии критического снижения перфузии должны участвовать и другие факторы, в дополнение к сужению крупных сосудов.

У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) может развиться отсроченный очаговый неврологический дефицит и/или появиться общемозговая симптоматика, связанные с церебральной ишемией [1]. В случае, когда церебральный кровоток (CBF) не в состоянии обеспечить адекватное поступление кислорода (DO2) в головной мозг, нарушается метаболизм клеток, и если не происходит быстрого восстановления поступления кислорода, наступает ишемическая гибель клеток. Одним из самых серьезных предикторов неблагоприятного исхода после САК является развитие ишемического инсульта как результат такой критической церебральной ишемии [2].

Классическая отсроченная ишемия головного мозга связана с анатомическим сужением проксимальных отделов церебральных артерий, и этот процесс часто осложняет течение заболевания у пациентов с САК [3]. Катетерная ангиография позволяет наиболее точно оценить такой спазм сосудов, выраженность которого может в значительной степени нарушать кровоток в церебральных сосудах [4]. Предполагаемая взаимосвязь вазоспазма и ишемии является обоснованием для мониторинга и лечения спазма сосудов с целью профилактики развития ишемического инсульта [5]. Тем не менее причинная связь между этой распространенной сосудистой аномалией и гипоперфузией мозга не была четко установлена. Инфаркт развивается и при отсутствии выраженного спазма проксимальных отделов сосудов, а методы лечения, направленные на купирование вазоспазма, обнаруженного при ангиографии, не всегда приводят к уменьшению ишемического повреждения головного мозга [6, 7]. Другие факторы, такие как нарушение ауторегуляции, тромбоз или спазм сосудов микроциркуляторного русла, а также кортикальная распространяющаяся депрессия могут быть альтернативным объяснением снижения CBF и способствуют развитию отсроченной церебральной ишемии [8, 9].

Для оценки связи между региональной гипоперфузией и спазмом сосудов по данным ангиографии использовали позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Главная цель исследования заключалась в определении частоты развития церебральной гипоперфузии и олигемии независимо от спазма сосудов.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Из базы данных результатов ПЭТ выбирали пациентов, которые соответствовали следующим критериям: (1) аневризматическое САК, (2) проведение ПЭТ в период риска развития отсроченной церебральной ишемии и спазма сосудов (4–14-й дни от начала САК), (3) проведение церебральной катетерной ангиографии в течение суток после ПЭТ. Включили пациентов с и без вазоспазма и/или неврологического дефицита, обусловленного ишемией. Комитет Human Research Protection Office and Radioactive Drugs Research Committee Вашингтонской университетской медицинской школы одобрил все протоколы ПЭТ. Информированное согласие было получено от каждого пациента или его законного представителя.

Ведение пациентов

Всем пациентам с разорвавшимися аневризмами вначале провели катетерную ангиографию, а затем в течение 24 часов после поступления начинали лечение. Все пациенты получали перорально нимодипин, состояние эуволемии поддерживали путем внутривенных инфузий с целью сохранения баланса между поступившей и выделившейся жидкостью; профилактическую антигиперволемическую/гипотензивную терапию не назначали. Появление нового неврологического дефицита или ухудшение существующего быстро оценивали, и при отсутствии установленной альтернативной причины пациентам выполняли церебральную ангиографию. При отсутствии ухудшения состояния всем пациентам выполнили церебральную ангиографию в среднем через 7 дней от начала САК. Стимуляцию гемодинамики (в первую очередь — индуцированную гипертензию) начинали в случаях предполагаемой ишемической природы развития неврологического дефицита в ожидании ангиографического подтверждения спазма сосудов (несмотря на то что перед началом индуцированной гипертензии в ряде случаев в рамках протокола исследования проводили ПЭТ).

Сбор данных и оценка результатов ангиографии

Клинические данные регистрировали на момент поступления и в день проведения ПЭТ, в т. ч. Оценку по шкале комы Глазго и оценку по шкале Всемирной федерации нейрохирургических обществ [10]. C помощью компьютерной томографии (КТ) при поступлении определяли содержание крови в субарахноидальном пространстве с использованием шкалы Фишера [11]. Результаты церебральной ангиографии, выполненной в течение 24 часов после ПЭТ, ретроспективно оценивал один обученный эксперт, ослепленный относительно данных ПЭТ.

Измеряли диаметр каждой крупной внутричерепной артерии (например, дистального отдела внутренней сонной артерии, позвоночной, основной и проксимального отдела средней мозговой артерии [СМА, сегмент M1], передней мозговой артерии [ПМА; сегмент A1], и задней мозговой артерии [ЗМА, сегмент P1]), и рассчитывали процент стеноза по сравнению с его диаметром на исходной ангиограмме. На основе визуального осмотра дистальных сегментов ПМА, СМА и ЗМА определяли наличие и тяжесть вазоспазма, классифицируя его выраженность как легкую, умеренную и тяжелую (рис. I, ...

Р. Дар, М.Т. Скальфани, С. Блэкберн, А.Р. Зазулиа, Т. Видин, М. Дирингер