Связь между временем onset-to-door и временем door-to-thrombolysis. Обобщенный анализ работы 10 специализированных центров по лечению инсульта

Предпосылки и цель исследования. Данные об обратной связи между временем onset-to-door (ODT) и временем door-to-needle (DNT) при проведении тромболизиса при инсульте приводили в различных реестрах. Мы проанализировали эту связь и другие детерминанты DNT в специализированных центрах по лечению инсульта. Методы. Объединили проспективно собранные данные пациентов с ишемическим инсультом, которые последовательно поступали на лечение в 10 специализированных центров и которым проводили системный тромболизис в течение 4,5 часа от момента появления симптомов (n=7106). DNT анализировали как функцию демографических и доклинических данных (р<0,001). Медиана DNT 55 минут наблюдалась у пациентов с ODT≤30 минут, в то время как она уменьшалась у пациентов, поступивших в течение последних 30 переменных с помощью регрессионного анализа, и рассматривали ее изменение с течением времени. Результаты. У 6348 соответствующих критериям включения в исследование пациентов с известной отсрочкой начала лечения медиана DNT составила 42 минуты, и с каждым годом происходило неуклонное уменьшение минут 3-часового окна (медиана 33 минуты), а также 4,5-часового окна (20 минут). Для ODT в течение первых 30 минут расширенного временнóго окна (181–210 минут) DNT увеличилось до 42 минут. DNT было стабильным при ODT от 30 до 150 минут (40–45 минут). Мы обнаружили слабую обратную корреляцию между DNT и ODT (R2=-0,12, р<0,001), но она была сильной у пациентов, получавших лечение в период от 3 до 4,5 часа от момента появления симптомов (R2=-0,75, p<0,001). ODT было независимо обратно связано с DNT (р<0,001), по результатам регрессионного анализа. У лиц старше 80 лет и женщин, как правило, DNT было более длительным. Выводы. В последние годы в специализированных центрах по лечению инсульта произошло резкое уменьшение DNT, однако значительные колебания отсрочки внутригоспитального лечения имели место на обоих концах временнóго окна. Это означает, что можно добиться дальнейшего повышения эффективности тромболизиса, особенно у пожилых людей.

Широко известно, что при остром инсульте жизнеспособность мозга зависит от времени [1], и что раннее проведение системного тромболизиса приводит к улучшению исходов [2–4]. Примечательно, что ранее уже изучали обратную связь между временем onset-to-door (ODT) и временем door-to-needle (DNT) при проведении тромболизиса при инсульте [5–11].

Согласно результатам указанных исследований, увеличение ODT на каждые 10 минут повышает вероятность проведения системного тромболизиса в течение 60 минут после госпитализации (DNT) ≈на 20%. Эти данные получены из общенациональных реестров отделений по лечению инсульта [6], общенациональных реестров общей популяции пациентов с инсультом [9–11] и из реестров International Stroke Thrombolysis Registries (ISTR) [12], включая центры с различным опытом оказания помощи при остром инсульте.

Главная цель настоящего исследования заключалась в анализе связи между ODT и DNT в 10 специализированных центрах по лечению инсульта с многолетним опытом оказания помощи при остром инсульте, большим числом пациентов и успешным опытом участия в испытаниях при остром инсульте. В частности, мы исследовали, происходит ли в таких центрах более выраженное уменьшение DNT по сравнению с другими клиниками, и могут ли специализированные центры по лечению инсульта изменить обратную зависимость между ODT и DNT.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Условия исследования

Это обсервационное исследование является совместным проектом 10 европейских центров по лечению инсульта. Исследование было одобрено соответствующими органами в каждом участвующем центре в случае необходимости. Исследование было одобрено в Координационном центре (Хельсинки) в качестве реестра и не требовало обязательного рассмотрения результатов комитетом по этике.

Данные отдельных пациентов собирали в стандартизированную форму с предопределенными переменными. Исследователи на местах систематически заполняли формы с использованием проспективно установленных реестров тромболизиса в клиниках. Заполненные формы из всех центров доставляли в Координационный центр в Хельсинки, где проводили анализ объединенных данных. Использовали следующие проспективно установленные переменные: возраст, пол, время onset-to-treatment time (OTT), ODT, DNT, год поступления, исходная тяжесть инсульта, согласно оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), сосудистые факторы риска, в соответствии с предопределенными критериями [13], и механизм развития инсульта, в соответствии с критериями Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment [14].

Все заболевания относятся к состоянию перед учетным событием инсульта. Исходная выборка исследования состояла из 7106 пациентов, получавших системный тромболизис (таблица 1), из которой мы исключили пациентов, которым тромболизис провели через >5 часов от момента появления симптомов (n=369), пациентов с неизвестной отсрочкой начала лечения (n=324) и пациентов с внутрибольничным инсультом (n=65). Таким образом, в окончательный анализ включили данные 6348 пациентов. Пациентов, получавших внутриартериальную терапию или поддерживающую терапию, в базы данных не вносили.

В первую очередь провели анализ связи между ODT и DNT. Во вторую очередь проанализировали время отсрочки начала тромболизиса в зависимости от пола, возраста и исходной оценки по NIHSS. Мы также рассчитали изменения DNT в течение нескольких лет. Обследование почти всех (>98%) пациентов проводили эксперты, сертифицированные по NIHSS (видео-обучение по NIHSS).

Статистический анализ

После объединения данных проверили их распределение. Из-за ненормального распределения всех отсрочек лечения, возраста и оценки по NIHSS данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (МКР). Сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни и критерия Крускала–Уоллиса для независимых переменных по мере необходимости. Корреляции изучили с помощью критерия Спирмена. Модель линейной регрессии разработали с использованием DNT (непрерывные данные) в качестве зависимого параметра. В модель включили возраст, исходную оценку по NIHSS, пол, ODT с категориями по 30 минут, год поступления на лечение и центр. Индекс условий собственного значения использовали для проверки мультиколлинеарности (т.е. высокой степени корреляции между несколькими независимыми переменными). Это обычно встречается в моделях регрессии с большим числом независимых переменных, некоторые из них позволяют оценить такой же феномен. Из-за мультиколлинеарности даже небольшие изменения данных приводят к широким изменениям на уровне параметров оценки, коэффициенты могут иметь оче...

Д. Стрбиан, П. Мишель, П. Ринглеб, Г. Нумминен, Л. Бреуер, М. Боденант, Д.Дж. Сеиффдж, С. Юнг, В. Обах, Б. Ведер, М. Тиаинен, А. Ескандари, К. Гумбингер, Г. Генсике, А. Чаморро, Г.П. Мэттл, С.Т. Енгельтер, Д. Леис, М. Кёрманн, А.К. Парккила, В. Хакке, Т. Татлисумак