Тактика ведения женщин с приступами мигрени во время беременности

Проведен анализ литературных данных по теме: мигренозные приступы во время беременности и стратегические подходы при ведении женщин с мигренью в этот период. Показана актуальность диагностики и терапии женщин с приступами мигрени во время беременности. Основными принципами ведения этой категории пациентов являются нелекарственные методы воздействия, поведенческие рекомендации, безопасное и эффективное купирование приступа головной боли и, при необходимости, превентивная терапия. Это позволяет существенно снизить дезадаптацию и повысить качество жизни у женщин в этот период. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения эффективных и безопасных терапевтических подходов при наличии приступов головной боли у женщин с мигренью во время беременности.

Распространенность мигрени в общей популяции по данным различных эпидемиологических исследований составляет 13–15% или около 1 млрд. человек [1, 2]. Это заболевание является серьезной медицинской и экономической проблемой в развитых странах мира [3], поскольку мигрень находится на 6-м месте среди ведущих медицинских причин снижения качества жизни населения в мире и на 1-м месте среди причин нетрудоспособности и выраженной дезадаптации, обусловленных неврологическим заболеванием [1, 4]. При этом, мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста.

Мигрень – это заболевание с четкими гендерными особенностями, и у женщин репродуктивного возраста она наблюдается в два раза чаще [5, 6]. Циклические изменения гормонального статуса в женском организме, в том числе уровень половых гормонов, являются значимым фактором, определяющим выраженность мигрени на протяжении всей жизни. Это менархе, менструация, беременность, лактация и менопауза, во время которых наблюдается изменение частоты и характера приступов головной боли [7–10]. И, безусловно, наиболее волнующими являются разнообразные вопросы, связанные с периодом беременности.

Клинические особенности мигрени во время беременности

Наиболее частыми жалобами во время беременности являются головная и тазовая боль, боль в спине, причем лидирующие позиции среди головных болей гестационного периода занимает мигрень без ауры [8, 10]. Около 80% женщин отмечают существование болезни до беременности; в 1,3–16,5% случаев мигрень без ауры возникает впервые в этот период [11–13], при этом у 7% беременных возможен вторичный характер головной боли, выявление которого является крайне важной задачей для клинициста [5].

Клинические особенности течения мигрени во время беременности определяются в первую очередь колебанием уровня половых гормонов в организме женщины [14–16]. В частности, на протяжении I триместра наблюдается снижение уровня эстрогена, что влияет на частоту и интенсивность приступов головной боли; с 10–12 недель беременности отмечается достаточное количество этого полового гормона и урежение мигренозных атак, которые становятся менее интенсивными и продолжительными [6, 15, 16]. Стабильно высокий уровень эстрогена в III триместре соотносится у большинства пациенток с отсутствием приступов мигрени в этот период. Таким образом, у 50–80% беременных во II и III триместре наблюдается благоприятное течение болезни [6, 17, 18]. Вместе с тем, возможно, как сохранение болевого паттерна на протяжении всей беременности в 21–28% наблюдений [11, 19], так и ухудшение течения болезни в 4–15% [6, 11, 20, 21].

Представленная динамика течения заболевания отмечается при мигрени без ауры [9], в том числе полное отсутствие болевых приступов на протяжении всей беременности [22], особенно при изначально существующей менструальной мигрени [6, 16, 17]. Персистирование болевых приступов, как и возникновение их впервые во время беременности, чаще в I триместре, нередко наблюдается при мигрени с аурой [6, 8, 9, 11, 21, 23]. Следует отметить, что особенностями ауры гестационного периода являются сложный клинический «рисунок», чаще сенсорный и дисфазический характер, большая продолжительность (в среднем около часа) и, возможно, отсутствие последующей головной боли [9].

Диагностика мигрени во время беременности

Несмотря на то, что головная боль – одна из самых предъявляемых жалоб у большинства женщин во время беременности, необходимо в первую очередь исключить вторичный характер головной боли, отмечаемый в 3,5–7% наблюдений [5, 18], даже при длительном существовании цефалгии до беременности, и особенно – при возникновении ее впервые в этот период.

Заболевания, вызывающие головную боль во время беременности: [18, 20]

• тромбоз церебральных венозных синусов
• артериовенозная мальформация
• субарахноидальное кровоизлияние
• инсульт, транзиторная ишемическая атака
• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• опухоль головного мозга
• преэклампсия, эклампсия
• рассеянный склероз
• хориокарцинома
• идиопатическая внутричерепная гипертензия
• васкулит
• менингит

При этом, особое внимание следует обращать на изменение характера и частоты боли, провоцирующих факторов и сопровождающих симптомов, возникающих на протяжении беременности [22, 23].

С целью исключения вторичной природы головной боли проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и сосудов головного мозга (артериальный и венозный режимы), в том числе, с использованием диффузионно-взвешенного режима, или мультиспиральную компьютерную ангиографию и дуплексное исследование магистральных сосудов головы [6, 12, 23–26]. Важно отметить, что применение методов нейровизуализации необходимо в диагностически неясных случаях, когда потенциальный риск их использования сопоставим с потенциальной пользой быстрой диагностики угрожающих здоровью женщины состояний [26, 27]. Со...

Екушева Е.В.