Тактика ведения пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

В статье представлены современные данные по распространенности, основным механизмам развития и тактике ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Проанализирована эффективность основной и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Продемонстрирована роль кинетических нарушений и особенностей состава рефлюктата, в частности присутствия в нем дуоденального содержимого, в недостаточной эффективности лечения пациентов с ГЭРБ. Обоснована необходимость добавления к антисекреторной терапии ИПП прокинетиков и препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекции данных патогенетических механизмов.

Несмотря на многочисленные исследования и разработанные в России и за рубежом клинические рекомендации профессиональных сообществ, интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не ослабевает. На сегодняшний день ГЭРБ является одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний, негативно влияющим на качество жизни пациентов. Продолжается углубленное изучение механизмов развития ГЭРБ, совершенствуются методы и критерии диагностики, исследуются причины неэффективности медикаментозной терапии. По мере накопления новых сведений о клинико-патогенетических особенностях заболевания, видоизменяется само его определение [1–3].

Монреальским консенсусом (2006) ГЭРБ определена как состояние, развивающееся в том случае, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие пациента симптомы (изжогу, отрыжку, регургитацию, некоронарогенные ретростернальные боли, внепищеводные симптомы) и/или осложнения [4]. И в определении, и в классификации (рис. 1) акцент сделан на многообразие клинической симптоматики заболевания, включающей, помимо типичных пищеводных симптомов, разнообразные внепищеводные проявления или синдромы. В Клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации, посвященных ГЭРБ, к ее внепищеводным проявлениям отнесены бронхолегочный, оториноларингологический, стоматологический, кардиальный и анемический синдромы [5]. Диагностика ГЭРБ в большинстве случаев не представляет значительной сложности для врача любой специальности, поскольку включает в себя, прежде всего, анализ клинической симптоматики. Предположительный диагноз ГЭРБ может быть установлен на основании типичных симптомов (изжоги и регургитации) и является основанием для назначения медикаментозной терапии [6–9]. В качестве скринингового теста может использоваться опросник Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GERDQ), чувствительность применения которого для диагностики ГЭРБ составляет 65%, а специфичность – 71% [6]. Проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) рядом исследователей рекомендуется пациентам с тревожными симптомами и высоким риском развития осложнений [9]. Вместе с тем на практике ЭГДС нередко используется уже на первом этапе диагностики, позволяя верифицировать наличие, характер и степень выраженности морфологических изменений в пищеводе. При эндоскопических признаках пищевода Баррета или подозрении на эозинофильный эзофагит требуется проведение ЭГДС с морфологической верификацией диагноза [9]. Для подтверждения диагноза эндоскопически негативной ГЭРБ, характеризующейся наличием клинических проявлений при отсутствии эндоскопических изменений в пищеводе или катаральном рефлюкс-эзофагите, но при отсутствии эрозий, язв и пищевода Барретта [10], может быть использована суточная пищеводная рН-метрия или рН-импедансометрия [6, 9]. По показаниям проводится тестирование на инфекцию H. pylori.

Основным механизмом развития ГЭРБ считается нарушение моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Это может приводить к повреждению дистального отдела пищевода с развитием эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1–3]. Существенное значение в появлении симптоматики заболевания имеют такие факторы, как повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, снижение функции антирефлюксного барьера и клиренса пищевода, а также так называемый кислотный карман, представляющий собой слой небуферизованной кислоты, образующийся после еды на поверхности желудочного содержимого в области пищеводно-желудочного соединения [11, 12]. В формировании морфологических изменений пищевода (рефлюкс-эзофагита, эрозий, язв) основное значение принадлежит агрессивным компонентам рефлюктата (соляной кислоте, пепсину, желчным кислотам, панкреатическим ферментам) в сочетании с неспособностью слизистой оболочки пищевода противостоять его повреждающему действию.

ГЭРБ относится к высоко распространенным заболеваниям во всех возрастных категориях населения. В Европе и США ее распространенность достигает 40% [13]. По данным Многоцентрового исследования Эпидемиологии Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ) [14], проведенного в 6 городах РФ (Санкт-Петербург, Красноярск, Казань, Кемерово, Рязань, Саранск), изжога c разной частотой беспокоит 47,5% населения, а у 13,3% наблюдается 1 раз в день и чаще (рис....

Е.Ю. Еремина