Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ

24.03.2017
Просмотров: 293

ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр”» Сибирского отделения РАН, Красноярск Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск

В настоящее время принято считать, что доля пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), не в полной мере отвечающих на ингибиторы протонной помпы (ИПП), составляет около 30% от общей массы больных. Главной задачей при ведении таких пациентов является тщательное обследование с определением фенотипа заболевания. У пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). В других случаях ИПП сочетаются с препаратами, влияющими на тонус нижнего пищеводного сфинктера (баклофен), моторику (прокинетики), гиперчувствительность пищевода (антидепрессанты). Оперативные методы лечения требуют тщательного обследования и являются возможным подходом к ведению больных резистентной ГЭРБ.

Вн1a09астоящее время принято счит0bdfать, что40ee рефраb464ктерной га6d7eстроэзофагеальной реф3e8cлюксной б95c7олезнью (ГЭР3cc6Б) являc397ется форма заc1d8болевания с персистированием ти436fпичных симпт192aомов (изжога и/иaa26ли регургитация), котdfedорые неee37 отdfedвечают н1a09а ста988aбильный прием ингибитора протdfed2d96онной п5e01омпы (Иdc5fПП) 2 раза в с5fa0утки в течение неee37 менеee37е 12 неee37дель [1, 2]. М1c18ногочисленные публикации указывают н1a09а то, что40ee до992dля пациa175ентов с ГЭРБc3a3,a190 неee37 в п5e01олн2af0ой мере отdfedвечающих н1a09а лечение Иdc5fПП, соста4f0aвляет около 30% отdfed о74e8бщей массы боль3a74ных [3, 4]. Э94f1то делает данную про74e8бл7471ему, безусловно, актуальной, тa669.к. современные междун1a09ародные гайдл6095айны декларируют, что40ee Иdc5fПП являются самым эффе5350ктивным видом терапии пациa175ентов с ГЭРБc3a3 [5, 6].

Механизмы развития рефраb464ктерной ГЭРБc3a3

Рефрактерность к Иdc5fПП може2c9aт бытьc7f7 связанной ил2015и неee37 связанной с рефлc732юксом. Не связанн1a09ая с реф3e8cлюксом ГЭРБc3a3 вызыe98aвается функцион1a09альными причин1a09ами: функцион1a09альной изжогой ил2015и функцион1a09альной грудной бол6d46ью, ил2015и органическими заc1d8болеваниями: н1a09апример ахалазией, склеродермией, эози78acнофильным эзофагитом. К реф6be1люкс-ассоциированным причин1a09ам резистентной ГЭРБc3a3 отdfedносят перси8d99стирующий реф3e8cлюкс кислотdfedы, вызванный неee37правильной терапией ил2015и плохо6cb7й приверженностью больного лечен8bd7ию, быстрый метаболизм Иdc5fПП у пациента, ан1a09атомические дефекты (грыжа пищ3454еводного отdfedверстия диафрагмы), перси8d99стирующий реф3e8cлюкс неee37кислого содер9564жимого из желудка ил2015и двен1a09адцатиперстной кишки, г2a78иперчувствительность пищевb36cода к физиccc3ологическому количеству кислого, слаf5acбокислого ил2015и газового реф3e8cлюксата [7]. С4a1cледует п5e01одч846fеркнуть, что40ee различные кa706линические варианты ГЭРБc3a3 имеa90bют зн1a09ачительную амплитуду отdfedвета н1a09а лечение. Наиб3f2cольшая эффек181aтивность применеee37ния Иdc5fПП н1a09аблюдается у боль3a74ных эзофагитом. Хороший отdfedвет н1a09а кислотdfedосупрессивные препа4895раты отdfedмечают только у 60% пациa175ентов с неee37эрозивной реф3e8cлюксной б95c7олезнью (НЭРБ) и у 25% лиe799ц с хроническим кашлем 06a5ис. 1) [8]. С4a1cледует учитывать, что40ee патогенеee37з ГЭРБc3a3 у лиe799ц п5e01ожилого возраста имее76ccт выраженные осо74e8бенности, закл96b2ючающиеся в прео74e8бладании н1a09арушений мотdfedорики и в меньшем зн1a09ачении кислотdfedного реф3e8cлюкса, что40ee може2c9aт детерминировать рефрактерность патол9c74огии пищевb36cода к Иdc5fПП [9].

Диагностика резистентной ГЭРБc3a3

Большое зн1a09ачение для1a72 диаe4feгностики имее76ccт ан1a09ализ симпт192aомов. Опр3918еделение изжоги являc397ется досf063таточно сложным. Многим пациеa017нтам тр8cb7ебуется внимательн1a09ая дифференциальн1a09ая диагностика изжоги с эпигастральным жжением, бол6d46ью в горле и ишемической б95c7олезнью се68c8рдца [10]. Пациенты с регургитацией отdfedвечают н1a09а Иdc5fПП зн1a09ачительно ре0438же, ч54eeем лиe799ца с изжогой. Лица с перекрестом ГЭРБc3a3 с диспепсией и синдe828ромом раздраженного кишечника бd5f0олее резистентны к лечe45aению Иdc5fПП п5e01о сравнеee37нию с лиe799цами, у котdfedорых неee37т синдf5b7рома перекреста [11].

Эзофагогастродуоденоскопия имее76ccт большc6b6ое зн1a09ачение для1a72 диаe4feгностики различных клинических вар3106иантов ГЭРБc3a3,a190 среди котdfedорых следует выделять оп2e15ределение эозинофильного эзофагита и грыжи пищ3454еводного отdfedверстия диафрагмы, увеличивающих ве5d4aроятность развития резистентности к Иdc5fПП. Ведущее зн1a09ачение прин1a09адлежит установлению хараb063ктера реф3e8cлюкса и опe2c4ределению с2c2aвязи симпт192aомов с рефлc732юксом. В п5e01оследнеee37е время для1a72 это802eй цели рекомендуется приf996менять pH-импеданс-мониторинг, котdfedорый неee37заменим при определении слаf5acбокислого и газового хараb063ктера реф3e8cлюксата [12]. G. Boeckxstaens и соавcadbт. предложил2015и выделять 4 фенотdfedипа п5e01о резe2a1ультатам pH-импеданс-метрии у пациa175ентов с резистентной ГЭРБc3a3. Фактически только перв7263ый фенотdfedип, котdfedорый за9236ключается в доказательстве н1a09аличия патологического кислого реф3e8cлюкса, ассоциированного с симпa3e5томами ГЭРБc3a3,a190 должен соeba9провождаться отdfedветом н1a09а Иdc5fПП. Наличие других фенотdfedип5e01ов ГЭРБc3a3 о74e8бусловливает моди9358фикацию п5e01одходов к лечe45aению 06a5ис. 2) [8].

Лечение рефраb464ктерной ГЭРБc3a3

Больным ГЭРБc3a3 п5e01окe668азаны модификация диеты и о74e8браза жизни для1a72 снижения массы телfb6aа и п5e01одъем го5403ловного конца кровати [180dd3]. Дыхательн1a09ая гимн1a09астика спbeb6осо74e8бствует тренировке диафрагмы и може2c9aт улучшать клd747иническое течение ГЭРБc3a3 [14].

Первой ст497fупенью ведения боль3a74ных рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 являc397ется опт8d3dимизация н1a09азн1a09ачения Иdc5fПП, котdfedорая включает н1a09азн1a09ачение препаc39aрата 2 раза в с5fa0утки и п6ac1одбор эффек181aтивного антисекреторного препаc39aрата [5]. Некотdfedорые исслеc8ccдования п5e01оказывают, что40ee доe319п5e01олнительные н1a09азн1a09ачения альгин1a09ата совме764eстно с Иdc5fПП моd0f3гут улучшать контроль симпт192aомов у боль3a74ных рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 [15]. Прокинеee37тики рацион1a09ально приf996менять для1a72 л521fечения рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 с целью увели9ddeчения давления нижнеee37го пищ3454еводного сфиac99нктера, п5e01овышения кли5349ренса пищевb36cода и сти3716мулирования оп5e01орожнеee37ния желудка [16]fd96. Высказывается мнеee37ние, будто135e определенной активностью п5e01о уменьшению числа релак0f41саций нижнеee37го пищ3454еводного сфиac99нктера у пациa175ентов с рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 о74e8бdd1bладает баклофен [17]. В пятилетнеee37м проспективном иссле896cдовании мы п5e01оказали, что40ee комбин1a09ация Иdc5fПП с препаратом урсодезоксихолевой кислотdfedы (У73e9ДХК) о74e8бdd1bладает бd5f0олее высf6aeокой эффек181aтивностью, ч54eeем монотdfedерапия Иdc5fПП для1a72 л521fечения эзофагита и пищевb36cода Барретта [1f5048]. Предп5e01оложительно данный эффек181aт достигается за счеbc21т протdfedективного деf09fйствия У73e9ДХК н1a09а эпителий пищевb36cода отdfed агрессивного деf09fйствия дуоденогастроэзофагеального реф3e8cлюкса. Дл75beя снижения гиперчувствительности пищевb36cода рацион1a09ально н1a09азн1a09ачать неee37йромодуляторы, среди котdfedорых выд636aеляются трициклические антидепрессанты [19].

В н1a09астоящее время для1a72 л521fечения боль3a74ных рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 широко применяются хир4d3dургические методы л521fечения. С н1a09ашей точки зре57daния, принципиально важно для1a72 решения во032aпроса о74e8б оперативном лечен3aa4ии тщатеadedльно о74e8бследовать пациa175ентов с применеee37нием эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, о74e8бращая осо74e8бенное внимание н1a09а н1a09аличие ан1a09атомических дефектов и оп2e15ределение хараb063ктера реф3e8cлюкса. Формальное право н1a09а применеee37ние оперативного л521fечения дает неee37эффек181aтивность Иdc5fПП в течение 3 мес74dbяцев [1]. С н1a09ашей точки зре57daния, длительность л521fечения Иdc5fПП перед решением во032aпроса о74e8б оперативном лечен3aa4ии должн1a09а составлять неee37 менеee37е 6 мес74dbяцев с о74e8бязательным применеee37нием в течение эт238cого периода времени Иdc5fПП два раза в с5fa0утки, смены Иdc5fПП, увеличением дозы препаc39aрата, применеee37нием комбин1a09ации Иdc5fПП с другими ле3c95карственными средствами.

Конеee37чный алгоритм л521fечения пациa175ентов с рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 представляет со74e8бой дd4d6ифференциальную терапию в зав7d44исимости отdfed фенотdfedипа патол9c74огии. В отdfedношении пациa175ентов с доказательством н1a09аличия патологического кислотdfedного реф3e8cлюкса выбор делается в п5e01ользу активизации кислотdfedосупрессивной терапии (Иdc5fПП, альгин1a09аты). Дл75beя лиe799ц с прео74e8бладанием неee37кислого реф3e8cлюкса н1a09а перв7263ый планb897 терапии выходит вл95f3ияние н1a09а нижний пb550ищеводный сфинктер (баклофен), дв1a2dигательные н1a09арушения (прокинеee37тики) и препа4895раты, защищающие эce9bпителиоциты пищевb36cода отdfed бил2015иарного реф3e8cлюкса (У73e9ДХК), а также антиреф3e8cлюксн1a09ая хи7f2dрургия. В отdfedсутствие с2c2aвязи реф3e8cлюксов с персaca8истирующими симпa3e5томами ГЭРБc3a3 ди3a71агностируется функцион1a09альн1a09ая изжога и н1a09азн1a09ачаются неee37йромодуляторы 06a5ис. 3) [2].

Заключение

Существование рефраb464ктерной ГЭРБc3a3 являc397ется зн1a09ачительной про74e8блемой в современной гастроэнтерологии. Глав75e7ной задачей при ведc113ении таких пациa175ентов являc397ется оп2e15ределение фенотdfedипа заc1d8болевания, котdfedорый устан1a09авливается н1a09а основании диаe4feгностики хараb063ктера реф3e8cлюксата и ег893bо с2c2aвязи с симпa3e5томами. Лечение пациa175ентов тр8cb7ебует внимания и высf6aeокой квалификации врачей и соотdfedветствия методов л521fечения фенотdfedипу рефраb464ктерной ГЭРБc3a3.

Список литературы

1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9):1340–54.

2. Scarpellini E., Ang D., Pauwels A., De Santis A., Vanuytsel T., Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016;13(5):281–94.

3. Hershcovici T., Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2013;26(1):27–36.

4. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;8(6):657–67.

5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108(3):308–28.

6. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classifica-tion of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900–20.

7. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008;10(3):252–7.

8. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A.J., Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185–93.

9. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Тер. арх. 2014;2:23–6.

10. Vaezi M.F., Richter J.E., Stasney C.R., Spiegel J.R., Iannuzzi R.A., Crawley J.A., Hwang C., Sostek M.B., Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254–60.

11. Zerbib F., Belhocine K., Simon M., Capdepont M., Mion F., Bruley des Varannes S., Galmiche J.P. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501–6.

12. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(3):668–85.

13. De Groot N.L., Burgerhart J.S., Van De Meeberg P.C., de Vries D.R., Smout A.J., Siersema P.D. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;30(11–12):1091–102.

14. Eherer A.J., Netolitzky F., Högenauer C., Puschnig G., Hinterleitner T.A., Scheidl S., Kraxner W., Krejs G.J., Hoffmann K.M. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am. J. Gastroenterol. 2012;107(3):372–78.

15. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 2012;25(5):373–80.

16. Tack J., Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12(6):332–41.

17. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T., Janssens J., Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397–402.

18. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;2:62–5.

19. Forcelini C.M., Tomiozzo J.C., Farré R., Van Oudenhove L., Callegari-Jacques S.M., Ribeiro M., Madalosso B.H., Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol. Motil. 2014;26(2):187–95.

Об авторах / Для корреспонденции

В.В. Цуканов – д.м.н., проф., зав. клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС, Красноярск; e-mail: gastro@impn.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также