Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ

24.03.2017
Просмотров: 383

ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр”» Сибирского отделения РАН, Красноярск Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск

В настоящее время принято считать, что доля пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), не в полной мере отвечающих на ингибиторы протонной помпы (ИПП), составляет около 30% от общей массы больных. Главной задачей при ведении таких пациентов является тщательное обследование с определением фенотипа заболевания. У пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). В других случаях ИПП сочетаются с препаратами, влияющими на тонус нижнего пищеводного сфинктера (баклофен), моторику (прокинетики), гиперчувствительность пищевода (антидепрессанты). Оперативные методы лечения требуют тщательного обследования и являются возможным подходом к ведению больных резистентной ГЭРБ.

Вна2b73стоящее время принято счиa712тать, что01c9 реф759dрактерной гастf82aроэзофагеальной рефл0018юксной боле9885знью 631dЭРБ) явe9b0ляется форма забо9765левания с персистированием тип77a3ичных симп5480томов (изжога и2556/или902d регургитация), кот7a18орые неc13b от7a18вечают на2b73 с1ef8табильный прием ингибитора про758eтонной по2cfaмпы (И748dПП) 2 раза в сутe425ки в течение неc13b менеc13bе 12 неc13bдель [1, 2]. М68e2ногочисленные публикации указывают на2b73 то, что01c9 дол2efaя паbd0fциентов с ГЭ7a7eРБ, неc13b в по2cfaлнa3c9ой мере от7a18вечающих на2b73 лечение И748dПП, с2130оставляет около 30% от7a18 об675fщей массы больeeb5ных [3, 4]. Это2d8c делает данную пр08dcоб675fлему, безусловно, актуальной, т.к.ac5b современные междуна2b73родные гайдл9e2fайны декларируют, что01c9 И748dПП являются самым эффaabeективным видом терапии паbd0fциентов с ГЭРБfb98 [5, 6].

Механизмы развития реф759dрактерной ГЭРБfb98

Рефрактерность к И748dПП мefa6ожет быт0fd2ь связанной или902d неc13b связанной с рfa81ефлюксом. Не связанна2b73я с рефл0018юксом ГЭРБfb98 вы0dd8зывается функциона2b73льными причина2b73ми: функциона2b73льной изжогой или902d функциона2b73льной грудной больbc98ю, или902d органическими забо9765леваниями: на2b73пример ахалазией, склеродермией, эо4ef1зинофильным эзофагитом. К рa0f1ефлюкс-ассоциированным причина2b73м резистентной ГЭРБfb98 от7a18носят пеc8ecрсистирующий рефл0018юкс кислот7a18ы, вызванный неc13bправильной терапией или902d плох2ea5ой приверженностью больного л3061ечению, быстрый метаболизм И748dПП у пациента, ана2b73томические дефекты (грыжа пище121eводного от7a18верстия диафрагмы), пеc8ecрсистирующий рефл0018юкс неc13bкислого со9433держимого из желудка или902d двена2b73дцатиперстной кишки, ги6b64перчувствительность пищea5cевода к фи6dc1зиологическому количеству кислого, слабо6f24кислого или902d газового рефл0018юксата [7]. След344bует по2cfaдч89c9еркнуть, что01c9 различные клc518инические варианты ГЭРБfb98 имеют5465 зна2b73чительную амплитуду от7a18вета на2b73 лечение. Наиe791большая эффе7d1fктивность применеc13bния И748dПП на2b73блюдается у больeeb5ных эзофагитом. Хороший от7a18вет на2b73 кислот7a18осупрессивные преп5c07араты от7a18мечают только у 60% паbd0fциентов с неc13bэрозивной рефл0018юксной боле9885знью (НЭРБ) и у 25% л8144иц с хроническим кашлем 7110ис. 1) [8]. След344bует учитывать, что01c9 патогенеc13bз ГЭРБfb98 у л8144иц по2cfaжилого возраста иfeaaмеет выраженные особ675fенности, з3eaeаключающиеся в преоб675fладании на2b73рушений мот7a18орики и в меньшем зна2b73чении кислот7a18ного рефл0018юкса, что01c9 мefa6ожет детерминировать рефрактерность пат1213ологии пищea5cевода к И748dПП [9].

Диагностика резистентной ГЭРБfb98

Большое зна2b73чение длa5d1я диаг0521ностики иfeaaмеет ана2b73лиз симп5480томов. Опрfd28еделение изжоги явe9b0ляется дd127остаточно сложным. Многим п5571ациентам требу0bb7ется внимательна2b73я дифференциальна2b73я диагностика изжоги с эпигастральным жжением, больbc98ю в горле и ишемической боле9885знью сеfce8рдца [10]. Пациенты с регургитацией от7a18вечают на2b73 И748dПП зна2b73чительно реж2959е, чем28b1 л8144ица с изжогой. Лица с перекрестом ГЭРБfb98 с диспепсией и сa569индромом раздраженного кишечника бол0d46ее резистентны к ле16e7чению И748dПП по2cfa сравнеc13bнию с л8144ицами, у кот7a18орых неc13bт син7ffeдрома перекреста [11].

Эзофагогастродуоденоскопия иfeaaмеет большf469ое зна2b73чение длa5d1я диаг0521ностики различных клинических в3495ариантов ГЭ7a7eРБ, среди кот7a18орых следует выделять оdcf5пределение эозинофильного эзофагита и грыжи пище121eводного от7a18верстия диафрагмы, увеличивающих в9cc2ероятность развития резистентности к И748dПП. Ведущее зна2b73чение прина2b73длежит установлению харак7149тера рефл0018юкса и оп552fределению связ995dи симп5480томов с рfa81ефлюксом. В по2cfaследнеc13bе время длa5d1я эт279eой цели рекомендуется п6fa7рименять pH-импеданс-мониторинг, кот7a18орый неc13bзаменим при определении слабо6f24кислого и газового харак7149тера рефл0018юксата [12]. G. Boeckxstaens и с4a43оавт. предложили902d выделять 4 фенот7a18ипа по2cfa резулa222ьтатам pH-импеданс-метрии у паbd0fциентов с резистентной ГЭРБfb98. Фактически только пер4260вый фенот7a18ип, кот7a18орый зак0a90лючается в доказательстве на2b73личия патологического кислого рефл0018юкса, ассоциированного с симc8a6птомами ГЭ7a7eРБ, должен сопр5a93овождаться от7a18ветом на2b73 И748dПП. Наличие других фенот7a18ипо2cfaв ГЭРБfb98 об675fусловливает моди37bbфикацию по2cfaдходов к ле16e7чению 7110ис. 2) [8].

Лечение реф759dрактерной ГЭРБfb98

Больным ГЭРБfb98 по2cfaка91fbзаны модификация диеты и об675fраза жизни длa5d1я снижения массы тела5c1e и по2cfaдъем голd783овного конца кровати [1c0633]. Дыхательна2b73я гимна2b73стика спо2cfad582соб675fствует тренировке диафрагмы и мefa6ожет улучшать к9c82линическое течение ГЭРБfb98 [14].

Первой ступd329енью ведения больeeb5ных реф759dрактерной ГЭРБfb98 явe9b0ляется опeb36тимизация на2b73зна2b73чения И748dПП, кот7a18орая включает на2b73зна2b73чение преп3e08арата 2 раза в сутe425ки и по2cfaдec7eбор эффе7d1fктивного антисекреторного преп3e08арата [5]. Некот7a18орые иссле50a2дования по2cfaказывают, что01c9 допо2cfaлb52aнительные на2b73зна2b73чения альгина2b73та сов9239местно с И748dПП могутab31 улучшать контроль симп5480томов у больeeb5ных реф759dрактерной ГЭРБfb98 [15]. Прокинеc13bтики рациона2b73льно п6fa7рименять длa5d1я леченf877ия реф759dрактерной ГЭРБfb98 с целью уd1c6величения давления нижнеc13bго пище121eводного сфи3b18нктера, по2cfaвышения кли9972ренса пищea5cевода и стимуb545лирования опо2cfaрожнеc13bния желудка [ecc016]. Высказывается мнеc13bние, буc506дто определенной активностью по2cfa уменьшению числа релак4b97саций нижнеc13bго пище121eводного сфи3b18нктера у паbd0fциентов с реф759dрактерной ГЭРБfb98 об675f44ebладает баклофен [17]. В пятилетнеc13bм проспективном иссa962ледовании мы по2cfaказали, что01c9 комбина2b73ция И748dПП с препаратом урсодезоксихолевой кислот7a18ы (УДХ3f67К) об675f44ebладает бол0d46ее высок310bой эффе7d1fктивностью, чем28b1 монот7a18ерапия И748dПП длa5d1я леченf877ия эзофагита и пищea5cевода Барретта [187d91]. Предпо2cfaложительно данный эффе7d1fкт достигается за счет1042 прот7a18ективного дейс83b2твия УДХ3f67К на2b73 эпителий пищea5cевода от7a18 агрессивного дейс83b2твия дуоденогастроэзофагеального рефл0018юкса. Дляcfe7 снижения гиперчувствительности пищea5cевода рациона2b73льно на2b73зна2b73чать неc13bйромодуляторы, среди кот7a18орых выдел2e2eяются трициклические антидепрессанты [19].

В на2b73стоящее время длa5d1я леченf877ия больeeb5ных реф759dрактерной ГЭРБfb98 широко применяются хир0998ургические методы леченf877ия. С на2b73шей точки зрени07baя, принципиально важно длa5d1я решения вопроc3a3са об675f оперативном лfc1aечении тe298щательно об675fследовать паbd0fциентов с применеc13bнием эзофагогастродуоденоскопии и рН-импедансометрии, об675fращая особ675fенное внимание на2b73 на2b73личие ана2b73томических дефектов и оdcf5пределение харак7149тера рефл0018юкса. Формальное право на2b73 применеc13bние оперативного леченf877ия дает неc13bэффе7d1fктивность И748dПП в течение 3 м1315есяцев [1]. С на2b73шей точки зрени07baя, длительность леченf877ия И748dПП перед решением вопроc3a3са об675f оперативном лfc1aечении должна2b73 составлять неc13b менеc13bе 6 м1315есяцев с об675fязательным применеc13bнием в течение этого094f периода времени И748dПП два раза в сутe425ки, смены И748dПП, увеличением дозы преп3e08арата, применеc13bнием комбина2b73ции И748dПП с другими лека6c5eрственными средствами.

Конеc13bчный алгоритм леченf877ия паbd0fциентов с реф759dрактерной ГЭРБfb98 представляет соб675fой дc8a1ифференциальную терапию в зави1f8dсимости от7a18 фенот7a18ипа пат1213ологии. В от7a18ношении паbd0fциентов с доказательством на2b73личия патологического кислот7a18ного рефл0018юкса выбор делается в по2cfaльзу активизации кислот7a18осупрессивной терапии (И748dПП, альгина2b73ты). Дляcfe7 л8144иц с преоб675fладанием неc13bкислого рефл0018юкса на2b73 пер4260вый план9106 терапии выходит влиc19cяние на2b73 нижний пище91a8водный сфинктер (баклофен), дви9937гательные на2b73рушения (прокинеc13bтики) и преп5c07араты, защищающие эпи809dтелиоциты пищea5cевода от7a18 били902dарного рефл0018юкса (УДХ3f67К), а также антирефл0018юксна2b73я х96b7ирургия. В от7a18сутствие связ995dи рефл0018юксов с перс47ebистирующими симc8a6птомами ГЭРБfb98 д480eиагностируется функциона2b73льна2b73я изжога и на2b73зна2b73чаются неc13bйромодуляторы 7110ис. 3) [2].

Заключение

Существование реф759dрактерной ГЭРБfb98 явe9b0ляется зна2b73чительной проб675fлемой в современной гастроэнтерологии. Г3916лавной задачей при в3a60едении таких паbd0fциентов явe9b0ляется оdcf5пределение фенот7a18ипа забо9765левания, кот7a18орый устана2b73вливается на2b73 основании диаг0521ностики харак7149тера рефл0018юксата и егa250о связ995dи с симc8a6птомами. Лечение паbd0fциентов требу0bb7ет внимания и высок310bой квалификации врачей и соот7a18ветствия методов леченf877ия фенот7a18ипу реф759dрактерной ГЭРБfb98.

Список литературы

1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9):1340–54.

2. Scarpellini E., Ang D., Pauwels A., De Santis A., Vanuytsel T., Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2016;13(5):281–94.

3. Hershcovici T., Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2013;26(1):27–36.

4. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;8(6):657–67.

5. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108(3):308–28.

6. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classifica-tion of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1900–20.

7. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008;10(3):252–7.

8. Boeckxstaens G., El-Serag H.B., Smout A.J., Kahrilas P.J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185–93.

9. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Тер. арх. 2014;2:23–6.

10. Vaezi M.F., Richter J.E., Stasney C.R., Spiegel J.R., Iannuzzi R.A., Crawley J.A., Hwang C., Sostek M.B., Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254–60.

11. Zerbib F., Belhocine K., Simon M., Capdepont M., Mion F., Bruley des Varannes S., Galmiche J.P. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501–6.

12. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am. J. Gastroenterol. 2007;102(3):668–85.

13. De Groot N.L., Burgerhart J.S., Van De Meeberg P.C., de Vries D.R., Smout A.J., Siersema P.D. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009;30(11–12):1091–102.

14. Eherer A.J., Netolitzky F., Högenauer C., Puschnig G., Hinterleitner T.A., Scheidl S., Kraxner W., Krejs G.J., Hoffmann K.M. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am. J. Gastroenterol. 2012;107(3):372–78.

15. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N., Takasugi H., Wada Y., Nakata H., Katoh T., Miyamoto M., Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis. Esophagus. 2012;25(5):373–80.

16. Tack J., Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015;12(6):332–41.

17. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T., Janssens J., Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397–402.

18. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;2:62–5.

19. Forcelini C.M., Tomiozzo J.C., Farré R., Van Oudenhove L., Callegari-Jacques S.M., Ribeiro M., Madalosso B.H., Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol. Motil. 2014;26(2):187–95.

Об авторах / Для корреспонденции

В.В. Цуканов – д.м.н., проф., зав. клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС, Красноярск; e-mail: gastro@impn.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также