Фарматека №2 (335) / 2017
Тактика ведения пациентов с резистентной ГЭРБ
ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр “Красноярский научный центр”» Сибирского отделения РАН, Красноярск
Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск
В настоящее время принято считать, что доля пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), не в полной мере отвечающих на ингибиторы протонной помпы (ИПП), составляет около 30% от общей массы больных. Главной задачей при ведении таких пациентов является тщательное обследование с определением фенотипа заболевания. У пациентов с доказательством наличия патологического кислотного рефлюкса выбор делается в пользу активизации кислотосупрессивной терапии (ИПП, альгинаты). В других случаях ИПП сочетаются с препаратами, влияющими на тонус нижнего пищеводного сфинктера (баклофен), моторику (прокинетики), гиперчувствительность пищевода (антидепрессанты). Оперативные методы лечения требуют тщательного обследования и являются возможным подходом к ведению больных резистентной ГЭРБ.
Внастоящее время принято считать, что рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является форма заболевания с персистированием типичных симптомов (изжога и/или регургитация), которые не отвечают на стабильный прием ингибитора протонной помпы (ИПП) 2 раза в сутки в течение не менее 12 недель [1, 2]. Многочисленные публикации указывают на то, что доля пациентов с ГЭРБ, не в полной мере отвечающих на лечение ИПП, составляет около 30% от общей массы больных [3, 4]. Это делает данную проблему, безусловно, актуальной, т.к. современные международные гайдлайны декларируют, что ИПП являются самым эффективным видом терапии пациентов с ГЭРБ [5, 6].
Механизмы развития рефрактерной ГЭРБ
Рефрактерность к ИПП может быть связанной или не связанной с рефлюксом. Не связанная с рефлюксом ГЭРБ вызывается функциональными причинами: функциональной изжогой или функциональной грудной болью, или органическими заболеваниями: например ахалазией, склеродермией, эозинофильным эзофагитом. К рефлюкс-ассоциированным причинам резистентной ГЭРБ относят персистирующий рефлюкс кислоты, вызванный неправильной терапией или плохой приверженностью больного лечению, быстрый метаболизм ИПП у пациента, анатомические дефекты (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), персистирующий рефлюкс некислого содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность пищевода к физиологическому количеству кислого, слабокислого или газового рефлюксата [7]. Следует подчеркнуть, что различные клинические варианты ГЭРБ имеют значительную амплитуду ответа на лечение. Наибольшая эффективность применения ИПП наблюдается у больных эзофагитом. Хороший ответ на кислотосупрессивные препараты отмечают только у 60% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и у 25% лиц с хроническим кашлем (рис. 1) [8]. Следует учитывать, что патогенез ГЭРБ у лиц пожилого возраста имеет выраженные особенности, заключающиеся в преобладании ...