Терапевтическая гипотермия после реканализации у пациентов с острым ишемическим инсультом

Предпосылки и цель исследования. Терапевтическая гипотермия улучшает исходы в экспериментальных моделях инсульта, особенно после ишемически-реперфузионного повреждения. Мы изучили клинические и радиологические последствия терапевтической гипотермии у пациентов с острым ишемическим инсультом после реканализации. Методы. Провели проспективное когортное исследование
в 2 центрах по лечению больных инсультом. В исследование включили пациентов с острым ишемическим инсультом в каротидном бассейне с исходной оценкой по шкале тяжести инсульта Национальных Институтов здравоохранения ≥10 баллов, которым выполнили успешную реканализацию (thrombolysis in cerebral ischemia ≥2b). У пациентов в центре А использовали протокол умеренной гипотермии (34,5 °С), который включал проведение искусственной вентиляции легких, а также гипотермии в течение 48 часов и согревание в течение 48 часов. Пациентам в центре Б проводили лечение в соответствии со стандартами без гипотермии. Сравнивали частоту развития отека головного мозга, геморрагической трансформации, благоприятного исхода (оценка по модифицированной шкале Рэнкина через 3 месяца ≤2 баллов), частоту летальных исходов, а также профили безопасности. Для оценки независимых предикторов благоприятного исхода анализировали потенциальные вмешивающиеся факторы в начале исследования и во время лечения. Результаты. В группе гипотермии (n=39) реже развивались отек головного мозга (р=0,001), геморрагическая трансформация (р=0,016) и чаще регистрировали благоприятный исход (р=0,017) по сравнению с группой нормотермии (n=36). Статистически значимых различий в уровне летальности, частоте выполнения гемикраниэктомии и частоте развития медицинских осложнений не было. После внесения поправок на потенциальные вмешивающиеся факторы, терапевтическая гипотермия (отношение шансов [ОШ]=3,0; 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,0 до 8,9; р=0,047) и дистальная окклюзия (ОШ=7,3 , 95% ДИ от 1,3 до 40,3; р=0,022) были независимыми предикторами благоприятного исхода. Отсутствие отека мозга (ОШ=5,4, 95% ДИ от 1,6 до 18,2; р=0,006) и отсутствие медицинских осложнений (ОШ=9,3, 95% ДИ от 2,2 до 39,9; р=0,003) также были независимыми предикторами благоприятного исхода во время терапии. Выводы. У пациентов с ишемическим инсультом после успешной реканализации терапевтическая гипотермия позволяет снизить риск развития отека головного мозга и геморрагической трансформации и приводит к улучшению клинических исходов.

Терапевтическая гипотермия (TГ) оказывает мощное нейропротекторное действие в экспериментальных моделях инсульта и имеет клиническую эффективность в улучшении исходов лечения пациентов после остановки сердца и перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии [1–3]. Доклинические исследования продемонстрировали, что ТГ более эффективна и приемлема в моделях врéменной окклюзии средней мозговой артерии (СМА), чем в моделях перманентной окклюзии СМА [4, 5]. Аналогичным образом, у людей ТГ после остановки сердца приводит к улучшению исходов, главным образом, за счет предотвращения развития ишемически-реперфузионного повреждения. Исследования на животных и клинические испытания показывают, что ТГ может быть более эффективной у пациентов с тяжелым инсультом с успешной реканализацией за счет нейропотекторного действия [1, 2].

При внутривенном введении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при окклюзии проксимального сегмента артерии частота реканализации недостаточно высока [6]. Кроме того, по результатам ранее проведенных анализов in vitro, активность тканевого активатора плазминогена значительно снижается при экспериментальном терапевтическом охлаждении [7, 8]. В настоящее время продолжаются испытания по изучению эффективности комбинации системного тромболизиса и гипотермии.

Несмотря на предварительные испытания ТГ у пациентов с острым ишемическим инсультом, крупных рандомизированных исследований ТГ при остром ишемическом инсульте не проводили [9]. В ранее проведенных исследованиях при инсульте сообщили, что ТГ ассоциирована с повышением риска развития пневмонии или инфекционных осложнений [9, 10]. Однако у пациентов, которым проводили ТГ при остановке сердца, этот метод лечения не был ассоциирован с повышением риска развития пневмонии [3]. Более того, последнее исследование показало, что, несмотря на наличие ассоциации ТГ с повышенным риском развития пневмонии, большей продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и проведения искусственной вентиляции легких, эти факторы не оказывали влияния на неврологические исходы и выживаемость пациентов в отделении интенсивной терапии [11].

В настоящем исследовании изучали влияние умеренной гипотермии (34,5 °C) у интубированных пациентов с адекватной седацией, с 48-часовым периодом охлаждения и 48-часовым периодом согревания. У всех пациентов были крупные полушарные острые ишемические инсульты (в каротидном бассейне, исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения [NIHSS] ≥10 баллов), и у всех пациентов была подтверждена успешная реканализация окклюзированных сосудов. Клинические и радиологические факторы сравнивали у пациентов в группе ТГ с таковыми у пациентов контрольной группы, получавшими традиционное лечение. Главная гипотеза исследования заключалась в том, что ТГ ассоциирована с улучшением радиологических и клинических исходов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Отбор пациентов

В исследование зачисляли пациентов, которые последовательно поступали на лечение в 2 специализированные клиники в период с марта 2010 г. по июнь 2012 г. В обоих центрах по лечению инсульта использовали общий критически-важный алгоритм лечения с проведением тромболизиса.

При поступлении выполняли компьютерную томографию (КТ) и интерпретировали ранние признаки инсульта в соответствии с документально оформленным протоколом. В течение 3 часов от момента появления симптомов начинали внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. Пациентов с подозрением на окклюзию крупной артерии, по результатам КТ-ангиографии, или при наличии соответствующего клинического синдрома и без противопоказаний к эндоваскулярному лечению переводили в отделение ангиографии. Проведение внутриартериального лечения считали возможным, если интервал между появлением симптомов и принятием решения составлял не более 5 часов, независимо от проведения системного тромболизиса. Метод седации во время внутриартериального вмешательства выбрали для уменьшения времени отсрочки последующих методов лечения. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) при инсульте выполняли во время подготовки к проведению ангиографии. Регистрировали данные пациентов при поступлении, в т.ч. демографические показатели, сосудистые факторы риска, данные о патогенезе инсульта, результаты лабораторных исследований и оценки по неврологическим шкалам.

Использовали следующие критерии включения в исследование: (1) ишемический инсульт в каротидном бассейне (оценка по NIHSS≥10 баллов), (2) наличие очага острой ишемии, подтвержденного результатами диффузионно-взвешенной МР-томографии (ДВ-МРТ), (3) выполнение эндоваскулярной реканализации (thrombolysis in cerebral ischemia ≥2b) в течение 6 часов от момента появления симптомов или развитие спонтанной реканализации.

Оказание медицинской помощи в обоих специализированных центрах по ле...

Дж.М. Хонг, Дж.Л. Ли, Г.-Дж. Сонг, Г.С. Джеонг, Г.А. Чои, К. Ли