Терапия артериальной гипотонии у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Выбор оптимальной тактики

Цель исследования. Сравнение двух методик терапии артериальной гипотонии у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) – волемической нагрузки физиологическим раствором и назначения допамина без предварительной волемической нагрузки.
Материал и методы. В исследование включались новорожденные с массой тела при рождении менее 1000 г, у которых регистрировалась артериальная гипотония. Из исследования исключались новорожденные с врожденными аномалиями развития, а также с явными признаками гиповолемии и шока. На момент включения в исследование все новорожденные получали адекватную респираторную терапию. После рандомизации в группу «Физиологический раствор» были включены 18 новорожденных, в группу «Допамин» – 21 новорожденный. В дальнейшем оценивались следующие показатели: эффективность препарата в нормализации АД (достижение цифр среднего АД, равных или превышающих гестационный возраст в неделях), диурез до и после вмешательства, суточный диурез, потребность в допамине и его эффективная доза, суммарная доза в течение недели, суммарная продолжительность инотропной поддержки. Всем новорожденным до вмешательства и через 30 мин после начала терапии проводилось исследование сердечного выброса, фракции выброса, фракции укорочения, наличия и диаметра открытого артериального протока, ЧСС, исследование кровотока в передней мозговой, почечной артерии, верхней мезентеральной артерии. До и после вмешательства оценивались показатели кислотно-основного состояния и концентрация лактата крови. В качестве исходов оценивалась частота открытого артериального протока, бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, перивентрикулярной лейкомаляции, смертность до выписки из стационара, продолжительность искусственной вентиляции легких и наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Результаты. У новорожденных с ЭНМТ терапия артериальной гипотонии с помощью допамина без использования быстрого введения физиологического раствора показала большую эффективность в нормализации среднего АД. Допамин более чем болюс физиологического раствора эффективен в повышении фракции выброса левого желудочка, в то время как физиологический раствор эффективнее в увеличении сердечного выброса, что не приводит, однако, к повышению АД. Допамин и физиологический раствор одинаково эффективны в нормализации кровотока в передней мозговой, мезентериальной и почечной артериях. Частота возникновения тяжелой степени бронхолегочной дисплазии и диаметр открытого артериального протока были достоверно выше в группе, получившей физиологический раствор. Пациенты, получавшие волемическую нагрузку, достоверно дольше находились на искусственной вентиляции легких в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Заключение. На основании полученных данных можно рекомендовать отказаться от использования волемической нагрузки в качестве стартового лечения артериальной гипотонии у новорожденных с ЭНМТ без клинических признаков шока в пользу использования инфузии допамина.

Системная артериальная гипотензия часто регистрируется в раннем неонатальном периоде у глубоко недоношенных детей, но далеко не всегда сопровождается клиническими признаками шока. Около трети новорожденных с очень низкой массой тела демонстрируют низкое артериальное давление (АД) в первые часы жизни [1]. На основании ряда исследований предполагается причинно-следственная связь между системной гипотензией и рядом тяжелых осложнений, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния и неблагоприятные неврологические исходы [2–5].

Стратегии терапии артериальной гипотонии значительно различаются в зависимости от учреждения. Большинство локальных протоколов подразумевает волюм-эспандерную нагрузку в качестве первого шага в терапии артериальной гипотонии. Как правило, с этой целью используется быстрая инфузия физиологического раствора в дозе 10–15 мл/кг [6–8]. Однако большинство новорожденных с гипотензией имеют нормальный или повышенный сердечный выброс на фоне низкого системного сосудистого сопротивления, часто ассоциированного с функционированием гемодинамически значимого открытого артериального протока [1]. У недоношенных новорожденных отсутствует корреляция между уровнем системного кровотока и системным АД [9]. Уровень АД может быть значительно понижен при отсутствии клинических и эхокардиографических признаков гиповолемии.

Отсутствуют убедительные данные о необходимости использовать волемическую нагрузку у недоношенных новорожденных рутинно. При этом если в случае развития шока быстрое проведение волемической нагрузки может спасти жизнь ребенка, то неизвестно, насколько оправданной и безопасной может оказаться избыточная волемическая нагрузка при артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией, при условии функционирования открытого артериального протока.

Известно, что изолированная волемическая нагрузка у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) менее эффективна в отношении нормализации АД, чем допамин [10]. Кроме того, даже в том случае, когда мы получаем немедленный эффект от объемной нагрузки, мы не можем быть уверены, что АД будет поддерживаться в нормальных пределах продолжительное время, потому что низкое системное сосудистое сопротивление у глубоко недоношенных новорожденных обусловлено, как правило, не гиповолемией, а нарушенной ауторегуляцией сосудистого тонуса. В этом случае более предпочтительным представляется использование допамина.

В 2009 г. опубликован систематический обзор, посвященный сравнению инотропной терапии и объемной нагрузки в снижении смертности и заболеваемости недоношенных новорожденных [5]. В обзор в результате отбора были включены только два исследования более чем десятилетней давности, в которые включались недоношенные дети с артериальной гипотонией с весом менее 1501 г (39 новорожденных) и гестационным возрастом менее 33 нед (24 новорожденных). Допамин был признан более эффективным в отношении коррекции АД, чем объемная нагрузка. Однако обе методики не имели преимуществ в снижении смертности, заболеваемости и влиянии на системный кровоток; при этом в обоих исследованиях в качестве волюм-эспандера использовался альбумин, а в одном из исследований 49% новорожденных вне зависимости от избранной затем тактики до включения в исследование предварительно получили инфузию свежезамороженной плазмы.

Целью нашей работы стало сравнение двух методик терапии артериальной гипотонии у новорожденных с ЭНМТ – волемической нагрузки физиологическим раствором и назначения допамина без предварительной волемической нагрузки.

Материал и ме...

Крючко Д.С., Ионов О.В., Балашова Е.Н., Киртбая А.Р., Краснова Л.А.