Терапия боли различного генеза: новые возможности диклофенака

Согласно классическому определению, «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения». То есть боль не всегда возникает в ответ на повреждение, иногда она появляется в его отсутствие или продолжается, когда повреждение уже устранено. Такая боль является не защитным, а повреждающим фактором. Эта составляющая обычно присутствует в структуре хронических болей.
Кроме подразделения боли по временному фактору на острую и хроническую, существует патофизиологическая классификация болей, в соответствии с которой выделяют ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную боль. Большинство болевых синдромов имеет смешанный характер, но определение наличия того или иного компонента в структуре боли необходимо для правильного подбора терапии.
Принципы терапии боли основаны на оценке интенсивности, определении типа и механизма развития боли, после чего подбираются адекватные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее часто применяемой группой анальгетических средств.
Выбор НПВП должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, длительности применения и соотношения «риск–польза». Диклофенак широко используется для лечения хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний скелетно-мышечной системы последние 30 лет, но, несмотря на это, не все его свойства хорошо изучены. Препарат обладает несколькими механизмами действия, которые делают его эффективным в лечении не только острых ноцицептивных болей, но и хронической центральной боли.

Изначально боль – явление физиологическое, чья функция – предупредить об опасности, вредных воздействиях окружающей среды или патологических процессах, происходящих в организме. Первично возникающая боль обычно бывает острой, резкой, интенсивной, проходит при устранении раздражителя и восстановлении поврежденной ткани или органа. Такая боль выполняет сигнальную функцию и обеспечивает активацию систем организма, направленных на устранение повреждающего фактора. Определение боли, данное Международной ассоциацией по изучению боли (Merskey, Bogduk, 1994), гласит: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения». Таким образом, боль не всегда возникает в ответ на повреждение; иногда она появляется в его отсутствие или продолжается, когда повреждение уже устранено. Такая боль служит не защитным, а повреждающим фактором. Это так называемая патологическая боль, которая формируется как следствие нарушения функционирования нервной системы и психических нарушений. Эта составляющая обычно присутствует в структуре хронических болей.

Хроническая боль – это боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления (более 3 мес) и не поддающаяся обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли. Единого временного критерия «хронической боли» нет: по данным Международной ассоциации по изучению боли, она длится не менее 3 мес, в соответствии с критериями DSM-IV – более 6 мес. Хроническая боль часто становится самостоятельной болезнью, выступая единственным симптомом, для которого характерно отсутствие прямой связи с органической патологией. Определить причину такой боли чаще всего не удается.

Распространенность хронических болей чрезвычайно высока и, по некоторым данным, достигает четверти всего населения Земли. По большей части это пожилые люди, имеющие несколько заболеваний, которые провоцируют развитие болевого синдрома комплексной этиологии. Лидирующее место в структуре болей занимают боли, связанные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, мышечно-тонические синдромы и др.).

Кроме подразделения боли по временному фактору (острая и хроническая), существует классификация болей, учитывающая их патофизиологические особенности, в соответствии с которыми формируются разные терапевтические подходы. На сегодняшний день наиболее распространено выделение трех типов боли [1]:

• ноцицептивная (соматогенная, соматическая) боль. Возникает при активации болевых рецепторов различными раздражителями (например, при травме, воспалении, ишемии, отеке). Главные механизмы ее развития – воспаление и мышечный спазм. При повреждении поверхностных тканей, боль, как правило, острая, хорошо локализованная; патология внутренних органов дает глубокие, схваткообразные боли без четкой локализации. Ноцицептивная боль служит защитной реакцией и проходит после исчезновения повреждения, однако при хроническом воспалении, например, при ревматоидных болях, адаптивное значение боли утрачивается. Этот тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам;

• нейропатическая (нейрогенная) боль. Является следствием первичного повреждения нервной системы на любом уровне (выделяют периферическую и центральную невропатическую боль). Она не связана с повреждением ноцицепторов, не служит сигналом о повреждении и не имеет защитной функции. Основные механизмы, лежащие в основе данного типа боли:

• периферическая сенситизация (избыточная активность натриевых каналов);
• центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов);
• дизингибиция (недостаточность нисходящих антиноцицептивных влияний).

Примеры такой боли – тригеминальная боль, корешковый синдром, боль при диабетической невропатии, постгерпетическая невралгия, постинсультная центральная боль. Общие их характеристики – персистирующий характер, большая длительность, неэффективность анальгетиков, многообразие сенсорных проявлений (гиперестезия, гипералгезия, аллодиния, выпадение разных видов чувствительности), сочетание с вегетативными расстройствами (снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области) и двигательными нарушениями [2];

• дисфункциональная боль. Обусловлена изменением функционального состояния отделов ЦНС, участвующих в контроле боли (синдром центрального усиления боли). Основными механизмами ее развития считаются дизингибиция и центральная сенситизация. Главное отличие дисфункциональной боли от болей двух первых типов – невозможность выявить причину либо органическое заболевание, объясняющее ее появление. Основными предпосылками, влияющими на ее развитие, выступают эмоциональные, социальные и психологические факторы, которы...

А.А. Пилипович, Ал.Б. Данилов