Терапия эстрогенами: от науки к практическим решениям

В обзоре представлены последние данные о безопасности и эффективности гормональной терапии эстрогенами. Авторы разделяют понятия «заместительная гормональная терапия» и «менопаузальная гормональная терапия», акцентируя внимание на принципиальных различиях в лечебных подходах к женщинам с эстрогенодефицитом в репродуктивном периоде и в постменопаузе. В статье обсуждаются особенности подбора терапии у женщин с гинекологической патологией и некоторыми экстрагенитальными заболеваниями. Статья содержит информацию об основных принципах назначения менопаузальной гормональной терапии для минимизации связанных с ней онкорисков и рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, которые включают использование трансдермальных форм, в частности, 17β-эстрадиола в виде 0,1% геля, в минимально эффективных дозах, и натурального прогестерона, начало лечения в пределах «окна терапевтического воздействия» длительностью до пяти лет, оценку пользы/риска от вмешательства в динамике. В статье приведены некоторые клинические ситуации, при которых рекомендуется избегать назначения пероральных форм эстрогенов вследствие особенностей фармакокинетики: гипертриглицеридемия, высокие базовые риски венозных тромбоэмболических осложнений и инсультов, заболевания желчного пузыря, прием противосудорожных препаратов и тироксина, употребление женщиной алкоголя, а также, вероятно, коронавирусная инфекция. Кроме того, в обзоре анализируются обновленные рекомендации по назначению заместительной гормональной терапии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, основываясь на данных международных клинических протоколов.
Заключение. Гормональная терапия является в целом безопасным фармакологическим вмешательством, поскольку назначается либо женщинам в репродуктивном возрасте при снижении/утрате активности яичников, либо молодым относительно здоровым женщинам с менопаузальными расстройствами в возрастном диапазоне от 40 до 50 лет.

В настоящее время осторожное отношение к гормональной терапии эстрогенами со стороны врачебного сообщества отчасти обусловлено не­уверенностью специалистов в вопросах корректного назначения эстрогенов, включающих подбор оптимальной дозы и ее титрование, пути введения, возраст начала и длительность лечения, ожидаемые преимущества и риски применения эстрогенов в различных возрастных группах, а также назначение женщинам с неблагоприятным преморбидным фоном, коморбидностью. В этой связи целью настоящего обзора является обобщение рекомендаций международных протоколов и научных исследований, посвященных практическим вопросам применения гормональной терапии эстрогенами.

Для более точного определения целей и задач гормональной терапии эстрогенами важно разделять два понятия: «заместительная гормональная терапия» (ЗГТ), под которой подразумевают восполнение дефицита эстрогенов у женщин в репродуктивном возрасте, и термин «менопаузальная гормональная терапия» (МГТ), применяемый при назначении эстрогенов женщинам в пре- и постменопаузе [1–5]. Врачу-клиницисту необходимо избегать экстраполяции данных о рисках, связанных с МГТ, полученных в исследованиях с участием женщин в постменопаузе, на молодых пациенток. Сегодня целью гормональной терапии эстрогенами является не «сохранение женской красоты и вечной молодости», как это считалось в 60–70-х годах прошлого столетия, а лечение и профилактика серьезных заболеваний и патологических состояний, связанных с эстрогенодефицитом. ЗГТ необходима для нивелирования вазомоторных расстройств и влагалищной атрофии у молодых женщин с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), а также для предотвращения таких последствий дефицита эстрогенов, как остеопороз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, деменция и когнитивные нарушения, сексуальная дисфункция [4, 5]. Задачи МГТ несколько уже и включают коррекцию менопаузальных расстройств, существенно снижающих качество жизни [1–3].

Хотя общее число участниц исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности МГТ, уже превысило несколько миллионов, важнейшим принципом назначения МГТ является индивидуальный подход с учетом персонального риска и пользы [6], которые определяются временем начала, режимом и длительностью терапии, дозой и типом эстрогена/прогестина, путем доставки, наличием базовых рисков венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака молочной железы (РМЖ). Под МГТ сегодня понимают применение эстрогенов женщинами с гистерэктомией и комбинированной терапии эстрогенами и прогестинами женщинами с интактной маткой. Если единственным менопаузальным нарушением является вульвовагинальная атрофия, то вполне достаточным является топическое применение эстрогенов [7]. Несмотря на то что дефицит эстрогенов влияет на функционирование всего женского организма, основными «мишенями» для МГТ являются лишь некоторые из возникающих нарушений (рисунок). Самым частым показанием для назначения МГТ являются приливы, которые встречаются почти у 80% женщин. Кроме того, прием препаратов для МГТ существенно уменьшает выраженность целого ряда менопаузальных расстройств, таких как нарушение сна, психоэмоциональная лабильность/депрессия и, в ряде случаев, суставные боли. МГТ сегодня не рекомендована для профилактики ССЗ или деменции у женщин в постменопаузе. МГТ считается эффективной мерой для предотвращения постменопаузального остеопороза, однако в настоящее время может быть рекомендована только в качестве второй линии при наличии противопоказаний к бисфосфонатам или деносумабу [1, 8, 9].

Все препараты для МГТ эффективно уменьшают частоту приливов в среднем на 75%. Применение МГТ оправдано в случае, если приливы существенно нарушают ежедневную активность, в то время как легкие приливы нивелируются иными способами, основанными преимущественно на модификации образа жизни [10, 11]. Около 32–53% женщин в перименопаузе могут страдать расстройствами сна в виде спонтанного пробуждения, бессонницы, обструктивного апноэ или «синдрома беспокойных ног», что влияет на психоэмоциональное состояние в дневное время [12]. Доля женщин с тревожно-депрессивными расстройствами в перименопаузе достигает 30–60%, при этом частота депрессии в 2,5 раза выше в перименопаузе по сравнению с репродуктивным периодом [13]. В исследовании WHI было отмечено уменьшение суставных болей на фоне МГТ [14]. В случаях отсутствия облегчения проявлений урогенитальной атрофии, которая регистрируется у 47% женщин в постменопаузе, дополнительно к системным назначаются топические эстрогены [15].

При назначении МГТ рекомендуется придерживаться...

Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э., Насырова Н.И., Шадрова П.А.