Терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией

Представлены литературные и собственные данные по распространенности гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. Отмечается, что в Российской Федерации хронический гепатит С имеет место у 90% инфицированных ВИЧ потребителей психоактивных веществ. Представлены рекомендации по терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. Как и при моноинфекции HCV, наиболее эффективной схемой лечения является комбинация интерферона- и рибавирина. В настоящее время у больных ко-инфекцией ВИЧ и HCV изучается эффективность терапевтических схем, включающих пегилированный интеферон-альфа. Приведен алгоритм обследования и лечения ВИЧ-инфицированных больных с HCV-инфекцией. Одним из наиболее важных аспектов терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией является сочетание антиретровирусных препаратов с интерфероном и рибавирином. Представлены данные по гепатотоксичности различных схем высокоактивной антиретровирусной терапии.

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России в последние годы было, в первую очередь, связано с ее широким распространением среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Одновременно с вирусом иммунодефицита человека в данной популяции распространялись вирусы гепатитов с парентеральным механизмом передачи (В, С и D). Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией зависит от принадлежности пациентов к той или иной группе риска. Так, антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) обнаруживают, в среднем, у 30% ВИЧ-инфицированных в странах Европы и Северной Америки. В тоже время, в Испании анти-HCV выявляют почти у 90% больных ВИЧ-инфекцией, что связано с преобладанием лиц, использующих внутривенное введение психоактивных веществ [1]. На территории России анти-HCV находили у 75-95% лиц, заразившихся ВИЧ при внутривенном введении психоактивных препаратов. По данным В.Г. Канестри и соавт., у 98,5% ВИЧ-инфицированных жителей Московского региона, имеющих анти-HCV, обнаруживали РНК HCV (вирус гепатита С) [2]. Несколько реже (78,8%) регистрировали РНК HCV другие авторы, изучавшие распространение HCV-инфекции среди ВИЧ-инфицированных лиц в различных регионах России [3].

Основные принципы лечения хронического гепатита С (ХГС) у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов, не зараженных вирусом иммунодефицита человека. Вместе с тем необходимость использования комбинированной антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ-инфекции, а также лечение и профилактика оппортунистических заболеваний, определяют целый ряд особенностей терапевтических подходов у больных смешанной инфекцией (ВИЧ и хронический вирусный гепатит).

На бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции подходы к лечению ХГС аналогичны схемам, применяемым для терапии этого заболевания как моноинфекции. При смешанной инфекции (ВИЧ + ХГС) показана эффективность использования комбинации интерферона-альфа и рибавирина, которая, в первую очередь, определялась исходным уровнем РНК HCV и генотипом вируса гепатита С.

В настоящее время завершается исследование, в котором в составе комбинированной терапии ХГС используется рибавирин отечественного производства (Веро-рибавирин). Стойкий полный эффект 24-недельной противовирусной терапии (после 24-недельного периода наблюдения) был зарегистрирован у 86% больных с не 1 генотипом HCV. В группе пациентов, хуже поддающихся лечению (генотип 1 с исходно высокой вирусной нагрузкой), вирусологический ответ после 48-недельной противовирусной терапии был достигнут в 33,3% случаев. Это позволяет констатировать, что эффективность Веро-рибавирина в схемах комбинированного лечения ХГС сопоставима с международными данными. Кроме того, применение Веро-рибавирина целесообразно с экономической точки зрения, что делает терапию ХГС доступной для пациентов различных социальных слоев.

Противоречивы результаты использования для лечения больных HCV-инфекцией схем, содержащих интерферон-альфа и ремантадин или амантадин. Так, по данным Berg T., применение схемы, включающей три препарата (интерферон-альфа, рибавирин и амантадин) у пациентов ХГС, ранее не получавших лечения, было более эффективно чем у больных, получавших только 2 препарата (интерферон-альфа и рибавирин) [4]. Однако добавление амантадина к терапевтической схеме, содержащей пролонгированный интерферон и рибавирин, существенно не влияло на результаты лечения [5]. По нашим данным, после окончания 12-месячного курса терапии интерфероном-альфа-2а и ремантадином РНК HCV не обнаруживали у 60,9% пациентов (у больных не с 1 генотипом HCV и умеренной концентрацией РНК HCV – в 70% случаев), а стойкий терапевтический эффект (отсутствие РНК HCV через 6 месяцев после окончания лечения) имел место у 38% пациентов [6]. Эти результаты были сопоставимы с данными Dieterich D. И соавт., полученными при использовании схем, включающих интерферон-альфа и рибавирин, у больных смешанной инфекцией ВИЧ + гепатит С – 40% устойчивого ответа [7]. В последние годы для лечения ХГС с успехом применяют схемы, включающие пролонгированный интерферон – интерферон-альфа, связанный с полиэтиленгликолем (ПЭГ), в сочетании с рибавирином. В настоящее время в России зарегистрированы 2 формы пролонгированного интерферона-альфа (ПегИнтерферон) – ПегИнтерферон-альфа-2а (Пегасис) и ПегИнтерферон-альфа-2b (Пег-Интрон). Стойкий вирусологический эффект при терапии гепатита С был отмечен у 40-80% пациентов, получавших ПегИнтерферон и рибавирин. Исследований, посвященных использованию комбинации ПегИнтерферонов и рибавирина для лечения гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией, пока немного и продолжительность их не превышает одного года. Предварительные результаты (через 24-48 недель лечения) свидетельствуют о неплохой эффективности данной схемы у больных смешанной инфекцией. Так, по данным Voigt Е., у 15 из 32 пациентов (47%) со смешанной инфекцией (ВИЧ+ХГС) уровень РНК HCV через 24-48 недель терапии (пациенты с 2 и 3 генотипами получали лечение 24 недели) ПегИнтерфероном-альфа-2b (1,5 мкг/кг) и ри...

!-->

А.В. Кравченко