Терапия метформином при хронической болезни почек

Сахарный диабет является одним из наиболее значимых факторов риска развития хронической болезни почек. Однако до недавнего времени большинство клинических рекомендаций ограничивало применение метформина у таких пациентов.

Хроническая болезнь почек (ХБП) затрагивает миллионы людей во всем мире, приводя к увеличению заболеваемости и смертности. Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее значимых факторов риска развития ХБП. Пациенты с СД 2 типа и ХБП относятся к категории больных с высочайшим риском сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся ведущей причиной смертности в этой популяции [1].

Снижение гликемии позволяет снизить риск развития и дальнейшего прогрессирования ХБП. В исследовании UKPDS было продемонстрировано, что интенсивный гликемический контроль снижает риск развития микроальбуминурии на 34%, а также на 67% — риск двукратного увеличения уровня креатинина плазмы [2]. Другие исследователи показали, что интенсивный гликемический контроль значительно снижает риск прогрессирования ХБП до 5-й стадии, микроальбуминурии — на 9% и протеинурии — на 30% [3]. В исследовании Steno-2 пациенты с СД 2 типа и микроальбуминурией, получающие интенсивную сахароснижающую терапию, имели значительно более низкий риск развития нефропатии [4]. С другой стороны, наличие ХБП у пациентов с СД 2 типа существенно увеличивает риск развития гипогликемии. В большинстве современных рекомендаций по контролю СД сделан акцент на индивидуализацию сахароснижающей терапии. Для многих больных оптимальный уровень гликированного гемоглобина составляет менее 7%, тем не менее, для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе пациентов с ХБП, приемлемым и безопасным является НbА1с до 8%. Таким образом, у данной категории больных целесообразно выбирать препараты с наименьшим риском развития гипогликемии.

Согласно большинству международных и локальных рекомендаций, метформин является терапией первой линии в лечении СД 2 типа. Метформин безопасен в отношении риска развития гипогликемии, обладает низкой стоимостью и потенциально благоприятным сердечно-сосудистым профилем. Тем не менее, до недавнего времени в большинстве клинических рекомендаций скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 являлась противопоказанием для назначения метформина. Ограничение применения метформина при ХБП в основном обусловлено опасениями, касающимися риска развития лактатацидоза. Основным антигипергликемическим эффектом метформина является снижение глюконеогенеза в печени. Метформин способен блокировать дыхательную цепь переноса электронов и, соответственно, синтез аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к уменьшению соотношения АТФ/АДФ и сдвигает метаболизм глюкозы в сторону цикла трикарбоновых кислот, за счет ингибирования основных ферментов глюконеогенеза. Таким образом, в организме может потенциально накапливаться лактат, являющийся предшественником для глюконеогенеза и побочным продуктом анаэробного гликолиза. Тем не менее, вышеописанные механизмы формирования лактатацидоза более типичны для фенформина (также представителя класса бигуанидов, обладающего большей липофильностью), который в прошлом являлся самой частой причиной развития лактатацидоза у больных СД 2 типа. Благодаря другим структурным и фармакокинетическим особенностям

Г.Е. Рунова, В.В. Фадеев