Терапия с тройными фиксированными комбинациями у больных хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация. Современная концепция лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) учитывает индивидуальные особенности пациента и включает методы, которые облегчают симптомы, снижают риск обострений, замедляют прогрессирование заболевания и уменьшают смертность от ХОБЛ. Бронхолитическая терапия длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) и длительно действующими антихолинергиками (ДДАХ) является рекомендуемой начальной схемой лечения ХОБЛ. Пациентам с ХОБЛ и эозинофилией и/или высоким риском обострения на фоне терапии ДДАХ + ДДБА в российских клинических рекомендациях предлагается инициировать тройную терапию ингаляционными кортикостероидами (иГКС) / ДДАХ /  ДДБА. В настоящее время накоплено достаточно данных о преимуществах назначения тройных фиксированных комбинаций иГКС / ДДАХ / ДДБА с использованием одного ингалятора. Они заключаются в улучшении приверженности к лечению и контроля за техникой ингаляции, снижении вероятности пропуска очередного применения препарата и уменьшении общего количества ингаляций. В обзоре представлены исследования, описывающие опыт тройной терапии иГКС / ДДАХ / ДДБА с применением отдельного и единого средств доставки.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может серьезно влиять на состояние здоровья и качество жизни пациентов. При этом она создает значительную нагрузку на общественное здравоохранение из-за роста заболеваемости и смертности, особенно когда связана с эпизодическими обострениями [1]. Распространенность данного заболевания на глобальном уровне превышает 10%, оно является 3-й по значимости причиной смертности во всем мире.

Согласно современным клиническим рекомендациям, ХОБЛ – это гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отхождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/ или альвеол (эмфизема), которое остается одной из основных причин смертности во всем мире[2]. Наличие респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ существенно ухудшает качество жизни. Купирование обострений заболевания требует своевременного и адекватного лечения, что, как уже подчеркивалось, сопряжено с дополнительными финансовыми затратами для системы здравоохранения [2, 3].

Адекватное медикаментозное лечение ХОБЛ уменьшает проявление симптомов, повышает толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту и тяжесть обострений, потребность в повторных госпитализациях, замедляет прогрессирование заболевания и уменьшает риск смертности [4]. Базисная терапия ХОБЛ должна быть персонализированной, основываться на использовании монотерапии или комбинации лекарственных препаратов с разными или дополняющими друг друга патогенетическими механизмами действия [2].

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями для достижения основных терапевтических задач пациентам с ХОБЛ могут быть назначены несколько классов бронхолитических препаратов: β2-агонисты длительного действия (ДДБА), антихолинергические препараты длительного действия (ДДАХ), а также фиксированные комбинации – ДДБА/ДДАХ, ингаляционные кортикостероиды (иГКС) / ДДАХ / ДДБА [5]. Назначение коротко действующих бронхолитиков направлено на снижение выраженности респираторных симптомов [5], но не связано со снижением вероятности развития обострений в будущем и уменьшением риска смерти от ХОБЛ [2, 6]. Длительно действующие бронхолитики (ДДБА/ДДАХ) в монотерапии или в фиксированной комбинации не только облегчают симптомы ХОБЛ, но и улучшают легочную функцию и замедляют прогрессирование болезни [6, 7]. При сохранении респираторных симптомов или возникновении обострений на фоне терапии комбинациями ДДБА/ДДАХ или иГКС/ДДБА Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендует перейти на тройную терапию, включающую иГКС / ДДАХ / ДДБА [2]. Тройная терапия продемонстрировала заметные преимущества в улучшении функции легких, сокращении частоты обострений, улучшении качества жизни и снижении смертности от всех причин [8]. Однако еще несколько лет назад тройная ингаляционная терапия проводилась с помощью нескольких устройств, используемых более одного раза в день. В повседневной клинической практике больным с ХОБЛ, нуждающимся в назначении тройной терапии, рекомендуют применять два отдельных ингаляционных устройства: первое сочетает иГКС/ДДБА, второе содержит ДДАХ [7]. Однако использование двух различных ингаляторов, чаще всего отличающихся друг от друга своей конструкцией, повышает вероятность ошибок при проведении ингаляций и снижает приверженность пациентов к лечению [7, 9].

Сравнительно недавно были разработаны комбинированные ингаляционные препараты, содержащие иГКС, ДДБА и ДДАХ в одном устройстве. Поэтому при необходимости назначения иГКС больному с ХОБЛ оптимально применять тройные фиксированные комбинации иГКС / ДДАХ / ДДБА в едином ингаляторе, что обеспечивает лучшую приверженность к лечению, снижает вероятность пропуска одной из ингаляций, уменьшает суммарное количество ингаляций и доз ингаляционных препаратов. Тройная терапия с использованием одного ингалятора (ТТОИ) обеспечивает синергический эффект, способствуя лучшему контролю симптомов ХОБЛ, сокращению риска повторных обострений и смерти [6, 7, 9].

Цель обзора – проанализировать имеющиеся данные об эффективности тройной терапии при ХОБЛ, в том числе результаты крупных клинических исследований, посвященных применению тройных фиксированных комбинаций иГКС / ДДАХ / ДДБА в едином ингаляторе у пациентов с ХОБЛ.

КОНЦЕПЦИЯ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ

Хорошо известно, что ингаляционная терапия у пациентов с ХОБЛ может облегчать симптомы, снижать частоту обострений и госпитализаций, а также уменьшать бронхообструкцию и гиперинфляцию легких, улучшать толерантность к физической нагрузке и общее качество жизни [2, ...

Н.А. Кароли, Т.В. Канаева