Тестостерон-заместительная терапия при мужском гипогонадизме: взгляд из 21 века

Распространенность симптоматического постпубертатного гипогонадизма у мужчин 40–79 лет составляет 2,1–5,7% и увеличивается с возрастом. Тестостерон-заместительная терапия призвана восстановить уровень тестостерона в плазме крови до нормальных среднефизиологических значений и обеспечивает многочисленные положительные клинические эффекты: улучшение сексуальной функции, снижение выраженности симптомов депрессии, улучшение настроения, нормализацию мышечно-жирового соотношения состава тела и минеральной плотности костей и многие другие. Рекомендации, приведенные в различных руководствах по терапии тестостероном, не позволяли составить однозначное мнение о безопасности длительной тестостерон-заместительной терапии.
Настоящая работа посвящена анализу эффективности тестостерон-заместительной терапии в лечении основных симптомов постпубертатного гипогонадизма, ее влиянию на сопутствующие соматические заболевания, безопасности и разумному выбору лекарственной формы препарата тестостерона.

Гипогонадизм – актуальная проблема 21 века?

Снижение уровня тестостерона за счет нарушения выработки этого гормона на уровне тестикул, дисфункции или неадекватной выработки гонадотропинов приводит к нарушению работы многих органов и значимому снижению качества жизни мужчины [1, 2]. Многие симптомы и признаки гипогонадизма могут быть проявлением сахарного диабета (СД), гипотиреоза, синдрома хронической усталости и иных патологических состояний. К наиболее явным и специфическим клиническим признакам синдрома гипогонадизма относятся: расстройство эрекции, снижение или полное отсутствие спонтанных утренних эрекций, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, апатия, перепады настроения, нарушение сексуальной функции (снижение либидо) и много другое [3].

В связи с этим диагноз «гипогонадизм» пациенту правомочно устанавливать при наличии характерных симптомов и подтвержденного двукратным исследованием снижения уровня общего тестостерона в крови ниже 12 нмоль/л [3–5].

Широкий спектр заболеваний может приводить к развитию гипогонадизма. В зависимости от уровня нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси выделяют первичный и вторичный гипогонадизм. Различают также гипогонадотропную, гипергонадотропную и нормогонадотропную форму заболевания. Гипергонадотропный гипогонадизм проявляется первичным поражением тестикулярной ткани яичек в сочетании с повышенным уровнем гонадотропных гормонов гипофиза. Гипогонадотропный и нормогонадотропный гипогонадизм возникают при поражении гипоталамо-гипофизарной системы. Гипогонадотропный гипогонадизм связан со снижением секреции гонадотропинов, в результате чего уменьшается выработка андрогенов тестикулярной тканью яичек. Нормогонадотропный гипогонадизм вызван гиперпролактинемией, проявляется нормальным уровнем гонадотропинов и сниженной тестикулярной функцией яичек. Наиболее часто в клинической практике специалистам приходится сталкиваться со снижением уровня тестостерона у взрослых мужчин, поэтому это состояние было условно выделено в отдельную группу постпубертатного гипогонадизма (ПГ).

Распространенность симптоматического ПГ у мужчин старше 50 лет составляет порядка 10% и до 20% у мужчин старше 60 лет [6]. Постепенное снижение концентрации тестостерона начинается в возрасте 40 или даже 30 лет [7, 8]. Было подсчитано, что у 7% мужчин в возрасте 40–60 лет концентрация общего тестостерона в сыворотке крови составляет менее 12 нмоль/л (3,5 нг/мл), увеличиваясь до 21% у мужчин в возрасте 60–80 лет и 35% – у мужчин в возрасте 80 лет и старше [8]. Заболеваемость ПГ варьируется в пределах 11,7–12,3 случаев на 1 тыс. мужчин в год [9]. Высокая же частота ПГ отмечается у возрастных мужчин, страдающих ожирением, CД II типа, метаболическим синдромом, кардиоваскулярными заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек [10]. Данные Европейского исследования старения мужчин (European Male Ageing Study (EMAS)) отмечают негативное влияние указанных заболеваний на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, что приводит к формированию первичного или вторичного нарушения естественной выработки тестостерона и более быстрому ежегодному снижению его уровня [10].

Большое количество пациентов, страдающих ПГ, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть течения которых может усугубляться при низком уровне тестостерона, отсроченные риски, ассоциированные с ПГ, обусловливают важность как своевременной диагностики, так и проведения адекватной терапии ПГ. Основой лечения ПГ является заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона – тестостерон-заместительная терапия (ТЗТ).

Влияние терапии тестостерономна здоровье и качество жизни мужчин

ТЗТ и сексуальная дисфункция

Нарушение сексуальных функций (снижение уровня либидо, эректильная дисфункция, снижение частоты утренних спонтанных эрекций и общей сексуальной активности) играет важную роль в клинической картине гипогонадизма, и, как правило, именно за решением этих проблем пациенты обращаются к врачу.

Накоплено большое количество данных, свидетельствующих в пользу того, что нормализация уровня тестостерона у гипогонадных мужчин способствует улучшению сексуальных функций [11, 12]. Назначение же препаратов тестостерона эугонадным мужчинам с сексуальной дисфункцией не имеет доказанного положительного эффекта. Эта позиция подтверждается выводами Кохрейновского обзора 2024 г., где авторы, проанализировав результаты 43 исследований, посвященных ТЗТ у мужчин с сексуальной дисфункцией в отсутствие гипогонадизма, не выявили положительного влияния ТЗТ на эректильную функцию...

Раснер П.И., Рева И.А., Карамышева Е.И., Алиев Р.И.