Типовые модели пациентов для консервативной терапии мужского бесплодия. Патогенетические подходы и ожидаемые эффекты

Мужское бесплодие может быть следствием различных заболеваний, многие из которых удается обнаружить при обследовании. Современные методы лечения мужского бесплодия разнообразны и включают медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию и сочетающую их комбинированную терапию, а потому выбор оптимального подхода к каждому пациенту является, безусловно, важной задачей. Нами проведен анализ литературных данных о подходах к лечению пациентов с различным гормональным статусом, который позволяет заключить, что гормональная терапия в определенных случаях положительно влияет на параметры сперматогенеза и увеличивает шанс наступления беременности, но вместе с тем необходима систематизация имеющихся данных для выделения типовых моделей пациентов для консервативной терапии мужского бесплодия.

Введение. В вопросах репродуктивного здоровья мужскому фактору в настоящее время уделяется все больше внимания, так как примерно в 30–50% случаев проблема бесплодия в парах связана именно с мужчиной [1]. Нарушения фертильности у мужчин могут быть связаны с рядом различных факторов, а также наличием острых и хронических заболеваний, потому для определения причин снижения фертильности возможно проведение комплекса анализов, таких как определение уровня общего тестостерона (Т), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), глобулина связывающего половые гормоны, пролактина, тиреотропного гормона и свободного Т4, эстрадиола (Е2), а также общего анализа крови, общего анализа мочи и биохимического анализа крови [2–12]. Также необходимо проведение комплексного обследования согласно разработанным Российским обществом урологов клиническим рекомендациям по мужскому бесплодию (КР «Мужское бесплодие») [13]. На основании полученных данных подбирается терапия, наиболее эффективная в каждом конкретном случае. Одним из главных регуляторных образований, обеспечивающих развитие и функционирование репродуктивной системы организма, является гипоталамо-гипофизарно-яичковая система. Мужчины из бесплодных пар могут быть разделены на три группы по уровню гипофизарных гормонов – с гипогонадотропным, нормогонадотропным и гипергонадотропным статусом. Каждая группа имеет свои особенности проявления нарушений фертильности и требует отдельного подхода к терапии.

Сперматогенез у мужчин находится под регулирующим влиянием гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси и тесно ассоциирован с уровнем соответствующих гипофизарных гормонов. Проведем разделение пациентов по их гормональному статусу, обозначенному выше, и рассмотрим, какие подходы к терапии применяются в каждом случае.

Гипогонадотропный пациент. Согласно КР «Мужское бесплодие», пациентам при гипогонадотропном состоянии рекомендуется применение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и менотропинов [13]. Механизм индукции сперматогенеза в данном случае заключается в прямом замещении дефицита гонадотропинов в организме. Рекомендуемая стартовая дозировка ХГЧ составляет 1000–2000 МЕ с периодичностью два-три раза в неделю, в зависимости от результатов контрольных анализов она может повышаться до 5000 МЕ по два раза в неделю; продолжительность такого лечения – от 6 до 24 месяцев. При отсутствии эффекта от монотерапии рекомендуется добавить менотропины два-три раза в неделю по 75 МЕ с возможностью увеличения дозы до 150 МЕ, общая длительность терапии – один-два года. По данным метаанализов, в результате лечения вероятность получения сперматозоидов (в т.ч. при биопсии яичка) составляет до 75%, а вероятность наступления беременности (в т.ч. с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)) – до 46% [14, 15]. Данные российских работ подтверждают эффективность гормональной стимуляции при гипогонадотропном статусе пациентов [16].

Важно отметить, что гипогонадотропный статус может быть ассоциирован с генетическими причинами, и таким пациентам необходимо проводить своевременную диагностику и консультацию врача-генетика [17].

Нормогонадотропный пациент. Нормогонадотропного пациента, при отсутствии других выявленных причин снижения фертильности, принято считать пациентом с идиопатическим бесплодием. В группе с референсным уровнем гонадотропинов мы отдельно рассмотрим пациентов без азооспермии и пациентов с необструктивной азооспермией (НОА). В первом случае, согласно клиническим рекомендациям, для лечения идиопатического мужского бесплодия определенной эффективностью обладают гонадотропины и антиэстрогены [13].

Данные метаанализов говорят о том, что механизм действия гонадотропинов, как и при гипогонадотропном гипогонадизме, скорее всего, заключается в замещении относительного дефицита собственных гонадотропинов, возникающего при недостаточной секреции или вследствие нарушений структуры молекулы и/или рецептора. Дозировки в приведенных исследованиях варьировались от 75–150 МЕ два-три раза в неделю до 300 МЕ в сутки, длительность проводимого лечения – не менее 12 недель; при этом линейной корреляции с дозой и продолжительностью терапии не наблюдалось. Показано, что в результате лечения возможно увеличение концентрации, количества и подвижности (в т.ч. прогрессивной), а в редких случаях также отмечено увеличение доли морфологически нормальных форм сперматозоидов. Частота спонтанных беременностей составляет один из 10 случаев для мужчин, получавших терапию, беременностей с помощью ВРТ – в одном из 18 [18–20]. Данные российского мультицентрового наблюдательного исследования демонстрируют схожие тенденции по изменению параметром эякулята [21].

Также, по данным отдельных работ, в результате приема гонадотропинов отмечена возможность снижения уровня фрагментации ДНК, улучшения упаковки хроматина и снижения уровня анеуплоидий в сперматозоидах [22–29].

Ряд метаанализов посвящен терапии селективными модуляторами рецепторов эстрогена (СМРЭ), та...

Епанчинцева Е.А., Селятицкая В.Г.