Трансэтмоидальная декомпрессия орбиты при редкой форме оптической невропатии: клинический случай

30.03.2017
Просмотров: 75

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Эндокринная офтальмопатия является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Это полидисциплинарная проблема, находящаяся на стыке эндокринологии и офтальмологии. В октябре 2009 г. в Амстердаме международными экспертами по офтальмопатии Грейвса был принят документ под названием «Амстердамская декларация о необходимости улучшения помощи пациентам с офтальмопатией Грейвса». В настоящее время в лечении эндокринной офтальмопатии имеется не так много хирургических доступов, различающихся по своей эффективности и безопасности. Одним из самых востребованных методов является трансэтмоидальный эндоскопический доступ с удалением медиальной и нижней стенок орбиты. К тому же однозначно можно сказать, что данный метод замедляет прогрессирование заболевания, что позволяет улучшать остроту зрения и повышать качество жизни. В статье представлено описание собственного опыта хирургического лечения пациента с диагнозом «диффузный токсический зоб I степени, с тиреотоксикозом средней тяжести, медикаментозная субкомпенсация. Эндокринная офтальмопатия обоих глаз. Токсический быстропрогрессирующий экзофтальм слева, кератопатия слева. Левосторонняя оптическая невропатия. Искривление перегородки носа». После неоднократных неэффективных курсов консервативного лечения была проведена трансэтмоидальная эндоскопическая декомпрессия орбиты. В послеоперационном периоде не было отмечено значимых глазодвигательных нарушений и косоглазия. В результате проведенного лечения отмечено значительное уменьшение степени экзофтальма уже на первые сутки после операции.

Внаd04bстояще9b82е врем5b99я базисные тех4df9ники эндо3e26скопической ринcddaохирурdf05гии ши8213роко пba14рименяются во вa93eсем м9a1fире. Кроме то4b28го, данный меd2a9тод хирурdf05гии пba14римен7cfcим не8bc8 тольк2f1fо д6cb2ля операций наd04b структурах п4e54олости нd820оса и околd959онcddaосb1b0овых пазу760bх. Хирургия «смежнb8a3ых» с ЛОР-органаd04bми об18c7ластей сталa279а возможнcddaой не8bc8 тольк2f1fо благодаря сb1b0овременнcddaому т0288ехническому оснаd04bщению клиник, нcddaо и теснcddaому с00d2отdb75рудничеству отdb75оларингологов, офтальмологов и не8bc8йрохи4c01рургов [1–3].

Говоря о пba14римене8bc8нии данн1887ых меd2a9тодик пba14ри оff91фтальмологических08a8 патологиях, с50e8ледует о6b48тметить, что70ba первые опи327bсали технику транснаd04bз6779альнcddaого до3e26f7dbступа к медиальнcddaой ст9547енке орбиae94ты T.E. Walsf758h и J.H. Oc1f5gura в 1957 г. [4]. По7877здне9b82е в 1985 г. D.b2f5W. Kennedy и с2e2fоавт. усb1b0овершенствовали п4e54одходы6417 к данeedcным структурам [e0565]. Дале9b82е в 1989237e г. C.R. Leon74d2e впервb9ffые представил рез5721ультаты баланснcddaой деком6f38прессии орбиae94ты [6]. В п4e54осл82feедние десятилетия вс056dе бол0884е9b82е п4e54опулярнcddaой станcddaовится трансэтмоидальнаd04bя эндо3e26скопическая деко5582мпрессия орбиae94ты (ТЭДО7474) пba14ри эндо3e26криннcddaой офтал96e5ьмопатии (Э740cОП) и оптической не8bc8вропатии – ОН7bc7 [7, 8].

Эндо3e26кринcddaологам хорошо из6561вестнаd04b «мерзербургская» триада – зоб18c7, тахикардия, эк3d3cзофтальм, описаннаd04bя не8bc8мецким вce6aрачом Карлом фон Базед8441овым в 1840 г. в Университете М4dafерзербурга. До не8bc8го в 1786 г. Г. Перри из6561 Уэльсfd78а и в 183e1af5 г. Р. Грейв1a59с из6561 Дублинаd04b опи327bсали пациeaf6ентов с увел697bичением щитовиднcddaой жe0e8елезы 02beЖ), сердцебиениями и проc11fтрузией глазных яблок. В п4e54осл82feедние годы частоf4bbта аутоиммb859унных з6779аболеваний ЩЖ4e1f знаd04bчительнcddaо увеличилась и продо3e26лжает расти. Естественнcddaо, можнcddaо считать оd7d6правданeedcным и предп4e54оложe0e8ение об18c7 увеличении частотdb75ы Э740cОП [9, 10].

Анаd04bлиз6561ируя з6779аболеваемость Э740cОП, О. Bartley указывает, что70ba ежегоa3aeднcddaо е9b82е диагнcddaостируют у 16 жe0e8е087dнщин наd04b 100 т0376ыс. наd04bселения и у 2,9 мужчин наd04b 100 т0376ыс. наd04bселения.

Известнcddaо, что70ba пba14ри не8bc8тb72eяжe0e8елых формах Э740cОП у 15% бол60f8ьных возможнcddaо сп4e54онтаннcddaое ум685bеньшение не8bc8котdb75орых сим0960птомов. По7877 мне8bc8нию G. Ba6727rtley, не8bc8 нуждаются в лечен3a97ии до3e26 74% бол60f8ьных Э740cОП. В то жe0e8е врем5b99я существует мне8bc8ние, будто0290 у не8bc8котdb75орых бол60f8ьных отdb75сутствуют очевидные клини4bd4ческие симптомы и тольк2f1fо компьютернаd04bя томография илиdb1c магнитнcddaо-резоне8bc8нснаd04bя томография (МРb595Т) п4e54озволяют выявить пba14ризнаd04bки болезни в вид0474е утолщения экстраокулярных мышц29c3 [11].

Таким об18c7р3be8азом, Э740cОП являеc3c1тся однcddaой из6561 сложных пато3c8cлогий в эндо3e26кринcddaологии и офтальмологии. Это п4e54олидисциплинаd04bрнаd04bя проб18c7лема, наd04bходящаяся наd04b стыке эндо3e26кринcddaологии и офтальмологии. В окbdabтябре 2009 г. в Амстердаме междунаd04bродными экспе9ff8ртами п4e54о офтал96e5ьмопатии Грейв1a59са быde1bл пba14ринят до3e26кум7c56ент п4e54од наd04bзванием «‘‘3c55Амстердамская’’» декларация о не8bc8об18c7ходимости улучшения п4e54оd624мощи пац58adиентам с офтальмопатией Грейв1a59са». В декларации быde1bл определен план, ко7977торый включает р3be8азработdb75ку сис930dтемы специализ6561ированнcddaой медицинской п4e54оd624мощи пац58adиентам с даннcddaой патологией [12].

О частотdb75е Э740cОП, сb1b0опут6940ствующей р3be8азвитию диффузнcddaого токf545сического зоб18c7а, хорошо из6561вестнcddaо, нcddaо механиз6561м е9b82е возникнcddaовения остается не8bc8выя12d9сне8bc8нным [9]. С м1189омента первого описания оff91фтальмологических08a8 пba14ризнаd04bков пba14ри тиfd60реотdb75оксикозе, котdb75орое предо3e26ставил бол0884е9b82е 200 лет наd04bз6779ад С. Рerry, предложe0e8енcddaо бол0884е9b82е 40 г8bc7ип4e54отез патогене8bc8з6779а Э740cОП.

С 1990-х гг. п4e54олуч3974ила распростране8bc8ние концепция, п4e54о котdb75орой в р3be8азвff53итии Э740cОП оснcddaовную ро1f4aль отdb75водят антигенспецифическим мfbf4еханиз6561мам с инфильтрацией тa0fcкане8bc8й орбит иммb859унcddaокомпетентными к8f6fлетками, п8f62реимущественнcddaо Т-лимфоцитами с маркером СD4+ и в меньшей стafe3епени – В-лимфоцитами [9].

В р3be8азвff53итии э140aкзофтальма участвуют три прee58актически равнcddaоценных фактора: увели4464чение об18c7ъема экстраокулярных мышц29c3 в ре7d8fзультате клеточнcddaой инфильтрации, увели4464чение об18c7ъема орбитальнcddaого жира наd04b фоне8bc8 наd04bрушеннcddaого адип4e54огене8bc8з6779а и отdb75ек мb8e3ягких08a8 тa0fcкане8bc8й орбиae94ты в ре7d8fзультате из6561быточнcddaого наd04bкопления гликоз6779аминcddaогликанcddaов. Нельзя искл978fючить и наd04bрушение венcddaознcddaого тока в орб850aите, котdb75орое возникает пba14ри увеличении об18c7ъема е9b82е мb8e3ягких08a8 тa0fcкане8bc8й, особ18c7еннcddaо у верши9a22ны орбиae94ты [9, 12].

Э740cОП диагнcddaостируется знаd04bчительнcddaо режa89bе, чем33cb в действительнcddaости возникает у л13dfиц с аутоимунными наd04bрушениями ЩЖ4e1f. Наибол0884е9b82е труднe3b8ы д6cb2ля диагнcddaостики ранни0b70е стади68bfи болезни сb1b0о стертыми илиdb1c сла7f66бовыражe0e8енными клиническими симптомами, котdb75орc0bfые об18c7ычнcddaо просматриваются как6193 офтальмологом, такb9f5 и эндо3e26кринcddaологом. Этим об18c7ъясняются ошибки в диагнcddaостике, п4e54оздне9b82е расп4e54ознаd04bвание з6779аd809болевания ЩЖ4e1f и, сb1b0оотdb75ветственнcddaо, не8bc8корректнcddaое илиdb1c п4e54оздне9b82е наd04bчало л7873ечения, что70ba с50e8ледует расценивать как6193 серьезный риск возникнcddaовения Э740cОП [9, 12].

ОН7bc7 пba14ри Э740cОП выявляеc3c1тся в 7971a6,6% с47ceлучаев. При э3e9dтом офтальмоскопические из6561мене8bc8ния наd04bблюдаются тольк2f1fо в п4e54оловине8bc8 с47ceлучаев. Примернcddaо 50–73ff10% л13dfиц с ОН7bc7 об18c7ладают остротdb75ой зрениc6a7я выше 0,5. Ранне9b82е е9b82е выявление сп4e54особ18c7ствует профилактике дальне8bc8йших08a8 зрc621ительных наd04bрушений. Пациенты с далеко з6779ашедшей ОН7bc7 сb1b0оставляют групf20cпу высb1b0окого риска р3be8азвития не8bc8об18c7ратимой слеп4e54оты [13–19]. Теоa644ретически у любого п26b3ациента в активнcddaой стади68bfи Э740cОП можe0e8ет12d7 р3be8аз81cfвиться даннcddaое сb1b0остояние, дажe0e8е7e63 если не8bc8т знаd04bчительнcddaого наd04bрушения п4e54одвижнcddaости глазнcddaого ябл7098ока илиdb1c выражe0e8еннcddaого э140aкзофтальма [9, 14].

У большинства пациeaf6ентов ОН7bc7 возникает всл5231едствие знаd04bчительнcddaого увеличения об18c7ъема экстраокулярных мышц29c3, особ18c7еннcddaо медиальнcddaой и нed64ижне8bc8й прямо5e07й, а такb9f5жe0e8еa4f0 верхне8bc8й косb1b0ой мышц29c3 в об18c7ласти верши9a22ны орбиae94ты и однcddaовременнcddaого наd04bтяжe0e8ения тарзоорбитальнcddaой фасd169ции, не8bc8 п4e54озволяющей р3be8азви16a6ваться произ6561вольнcddaой деком6f38прессии глаea29зницы. У такb9f5их08a8 пациeaf6ентов не8bc8 наd04bблюдается илиdb1c дажe0e8е7e63 отdb75сутствует эк3d3cзофтальм, прee58актически вс056dегда об18c7наd04bруживаются пba14ризнаd04bки ограничения п4e54одвижнcddaости наd04b фоне8bc8 вертикальнcddaой тропии илиdb1c эзотdb75р5339опии глаз6779а и выражe0e8еннcddaого з6779атрудне8bc8ния илиdb1c отdb75сут3d1eствия реп4e54озиции глазнcddaого ябл7098ока в орбите.

В с47ceлучае альтернаd04bтивнcddaой п4e54оследо3e26вательнcddaости р3be8азвития соб18c7ытий име9b82ет место выражe0e8енный эк3d3cзофтальм, пba14риводящий к раb85bстяжe0e8ению глазных мышц29c3, и лине8bc8йнcddaое растяжe0e8ение зрительнcddaого не8bc8рва [13, 19].

До 78% бол60f8ьных Э740cОП нуждаются в лечен3a97ии [7]. Необ18c7ходимо п4e54омнить, что70ba леab7aчение Э740cОП вс056dегда с50e8ледует наd04bчинаd04bть с терab02апевтических08a8 меропba14риятий, наd04bправленных наd04b нcddaормализ6779ацию функции ЩЖ4e1f. Офтальмолог не8bc8 до3e26e7f7лжe0e8ен наd04bзнаd04bчать леab7aчение до3e26 консультации эндо3e26кринcddaолога. Мнcddaоголетний опыт п4e54оказ6779ал, что70ba леab7aчение гиперфункции ЩЖ4e1f радиоактивным йодо3e26м в отdb75личие отdb75 дрcc14угих08a8 видо3e26в те9b41рапии можe0e8ет12d7 пba14риводить к смя4d9cгчению симптоматики Э740cОП [9, 12, 16].

Комплекснаd04bя тер8becапия Э740cОП п4e54одр3be8азумевает медикаментознcddaое (симптоматическое, глюкокортикостероиднcddaое), лучевое и х7f6cирургическое леab7aчение.

При п4e54оявлении пba14ризнаd04bков ОН7bc7 целесb1b0ооб18c7р3be8азнcddaо наd04bзнаd04bчение не8bc8йропротdb75екторов. Глюкоd2edкортикостероиды (ГКС9e96) сегоa3aeдня считd782ают препаратами патогене8bc8тического л7873ечения, они3767 пba14ризнаd04bны методо3e26м выбора бол0884е9b82е чем33cb у п4e54оловины бол60f8ьных [20, 29df51]. ГКС9e96 представляют соб18c7ой групf20cпу синтетических08a8 препаa2ebратов – анаd04bлогов эндо3e26генных гормонcddaов, продуцируемых корой наd04bдп4e54очечников, котdb75орc0bfые оказывают протdb75ивовоспалительнcddaое, десенсибилиdb1cзирующе9b82е, иммb859унcddaодепрессивнcddaое, протdb751d09ивошоковое действия. История даннcddaой группы препаa2ebратов берет35e3 свое наd04bчало в 1930-х гг., ког302fда впервb9ffые в клиниd1daке Минне8bc8сb1b0оты ревматолог Ф. Хенч об18c7ратил вни2ca9мание наd04b следующий фаbdcbкт. Он наd04bблюдал п26b3ациента с ревматоидным ар3dd3тритом, ко7977торый страдал отdb75 боли в с8de9уставах. Однаd04bко боли уменьшилиdb1cсь пba14ри п4e54оявлении жe0e8елту7dc4хи у этого п26b3ациента. Тогда Хенч пba14ришел к следующему выво0f1fду: вероятнcddaо, пba14ри возникнcddaовении жe0e8елту7dc4хи у пациeaf6ентов п4e54овышается уровень не8bc8коеbdaeго вещества в оргe8a4аниз6561ме, об18c7ладающегоa3ae ингибирующим влия24e1нием наd04b болевую чувствительнcddaость. Заинтересb1b0овавшись данeedcным вопросb1b0ом, Ф. Хенч пba14ривлек такb9f5жe0e8еa4f0 своих08a8 коd925ллег, биохимика Э. Ке4c64ндалла и химика Т. Рейхштейнаd04b. Вместе в 1934–1935 гг. они3767 смогли выделить в чистом вид0474е гормо044eн наd04bдп4e54очечников, з6779а что70ba вп4e54оследствии в 13a89950 г. они3767 п4e54олучилиdb1c Ноб18c7елевскую премию «Зdb13а отdb75крытия, касающиеся гормонcddaов коры наd04bдп4e54очечников, их08a8 структуры и биологических08a8 эффек3e0bтов» [22–25].

Сегоa3aeдня в отdb75оринcddaоларингологической пc431рактике исп4e54ользуются вс056dе из6561вес1758тные гормо044eны наd04bдп4e54очечников: гидро5522кортиз6561он, предниз6561олон, метилпредниз6561олон, триамцинcddaолон, дексаметазон и др.8d80 Системнаd04bя кортикостероиднаd04bя тер8becапия в отdb75оринcddaоларингологии име9b82ет ограниченные п4e54оказ6779ания, а именнcddaо: стенcddaоз г1132ортани, парез л13dfицевого не8bc8рв4035а, гранулематоз Вегене8bc8ра, медикаментознаd04bя п4e54олип4e54отомия, тяжe0e8елые ф2c46ормы аллергического ринита, реbeccзистентные к прочей медикаментознcddaой те9b41рапии, острые в8c62оспалительные з6779аd809болевания верхних08a8 дыхатe92bельных путей и ухаa282 в не8bc8котdb75орых искл631cючительных случаях и в строго наd04bдлежащих08a8 до3e26з6779ах. Необ18c7ходимость пba14ридерживаться данн1887ых жe0e8естких08a8 рамок об18c7условленcddaо наd04bличием рядe94fа тb72eяжe0e8елых поб18c7очных эффек3e0bтов и синдрома отdb75мены, в связ2c79и с чем33cb во вa93eсем м9a1fире тенденцией являеc3c1тся р3be8азработdb75ка местных форм, не8bc8 уступающих08a8 системным в эффек3e0bтивнcddaости, нcddaо не8bc8 оказывающих08a8 влияния наd04b весь организ6561м.

Говоря о фармакологических08a8 де748fйствиях ГКС9e96, с50e8ледует отdb75метить сde3bледующие: протdb75ивовоспалительнcddaое, десенсибилиdb1cзирующе9b82е, иммb859унcddaодепрессивнcddaое, протdb751d09ивошоковое. Про-тивовоспалительнcddaое дей2566ствие реализ6561уется з6779а счет ингибирования фb67fосфолипазы А2 и, сb1b0оотdb75ветственнcddaо, наd04bрушения каскада реаfe3fкций арахидо3e26нcddaовой кислотdb75ы. В ре7d8fзультате уменьшается синтеae00з простагландинcddaов, лейкотdb75риенcddaов и фактора активации тромffe6боцитов – оснcddaовных медec46иаторов воспаления. Иммb859унcddaосупрессивнcddaое – з6779а счет умен5319ьшения числа Т- и В-лимфоцитов, снижe0e8ения активнcddaости макрофагов, умен5319ьшения синтез6779а цитокинcddaов и интерферонcddaов γ. Протdb75ивоаллергическое дей2566ствие осуществляется путем преп14ebятствия дегрануляции тучных кл7b02еток и ингибиции выдd696еления из6561 них08a8 медec46иаторов воспаления. Протdb75ивошоковый эффек3e0bт об18c7условлен стимулирующим влия24e1нием наd04b сb1b0окращение миокbf4bарда и п4e54овышением у8fd6ровня систолического артериальнcddaого дав526cления.

Проб18c7лема поб18c7очных эффек3e0bтов системнcddaой стероиднcddaой те9b41рапии во мнcddaогом огр11b2аничивает е9b82е пba14римене8bc8ние и вызывает не8bc8об18c7ходимость чет603dкой формулировки п4e54оказ6779аний к пba14римене8bc8нию е9b82е. К поб18c7очным эффек3e0bтам даннcddaой группы препаa2ebратов отdb75нcddaосят остеоп4e54ороз, из6561ъязвления слиз65611ddeистой об18c7олочки жe0e8елудо3e26чнcddaо-кишечнcddaого трактe076а, сн04e5ижe0e8ение сb1b0опротdb75ивляемости к инфекционным з6779аd809болеваниям, стеро04a8идный диабет, отdb75еки, артерdf6dиальную гипертензию, з6779аднюю су8135бкапсулярную катаракту, наd04bрушение жиров9127ого об18c7менаd04b («лунcddaооб18c7р3be8азнcddaое л13dfицо», «горб биз6561онаd04b»), ум685bеньшение мышечнcddaой массы коне8bc8чнcddaостей, расстройства высшей не8bc8рвнcddaой деятельнcddaости и рядe94f дрcc14угих08a8 патологических08a8 сb1b0остояний [23, 26].

При п4e54оложительнcddaом терапевтическом отdb75вете наd04b введение метилпредниз6561олонаd04b выявленcddaо п4e54овышение у8fd6ровня цитокинcddaов в сыворотdb75ке крови, а пba14ри отdb75сутствии отdb75вета наd04b леab7aчение уровень цитокинcddaов снижается. Видимо, дей2566ствие ГКС9e96 наd04bправленcddaо наd04b выявленные патогене8bc8тические звен2e95ья и морфологические из6561мене8bc8ния в тканях орбиae94ты, в первую очec85ередь наd04b нcddaормализ6779ацию наd04bрушеннcddaого баланса провоспалительных цитокинcddaов, котdb75орc0bfые, п4e54о сути3c21, и являются миш0ba6енями ГКС9e96 [20].

В наd04bстояще9b82е врем5b99я сущеb1c9ствуют р3be8азличные до3e26зы и режимы внутривеннcddaой пульс-те9b41рапии стероидами, однаd04bко п8f62реимуществ как6193ой-либо схемы п4e54ока не8bc8 выявленcddaо [9, 12, 20, 29df51]. В России наd04bибол0884е9b82е часто исп4e54ользуется схемe262а пульс-те9b41рапии п4e54о А.Ф.c183 Бровкинcddaой (1-я не8bc8деля 3 дня п4e54одрядe94f внутривеннcddaо 1000 мгf2c7 метилпредниз6561олонаd04b, в п4e54осde3bледующие 3 не8bc8дели п4e54о 500 мгf2c7 и с 5-й п4e54о 7-ю не8bc8делю п4e54о 250 мгf2c7; сde3bледующие 4–5 не8bc8дель вну4375тривенные инъекции метилпредниз6561олонаd04b п4e54о 125 мгf2c7 с интервалом 10–12 дне8bc8й между инъекциями) [9].

По7877 результатам опросa086а членcddaов Европейской тиреоидо3e26логической ассb1b0оциации выявленcddaо, что70ba наd04bибол0884е9b82е часто старт62c9овая до3e26з6779а метилпредниз6561олонаd04b пba14ри пульс-те9b41рапии сb1b0оставляет 5006d15–1000 мгf2c7 с частотdb75ой инфузии 1 р3be8аз в не8bc8делю, пba14ри э3e9dтом число инфуз5aa6ий стартовой до3e26зы к42e2олеблется отdb75 4 до3e26 6 с п4e54оследующим переходо3e26м наd04b п4e54оддерживающую до3e26зу, сb1b0оставляющую 1/2 отdb75 стартовой, пba14ричем33cb суммb859арнаd04bя кумулятивнаd04bя до3e26з6779а метилпредниз6561олонаd04b мене9b82е 8 г считается прee58актически безопаснcddaой [12].

Осложне8bc8ния наd04b протdb75яжe0e8ении ГКС9e96-те9b41рапии илиdb1c п4e54осле е9b82е окончания можнcddaо р3be8азделить наd04b два тип613aа. Осложне8bc8ния первого ти7f60па возникают пba14ри кратковременнcddaом пba14римене8bc8нии.

К н7cfcим отdb75нcddaосятся тошнcddaота, рвотdb75а, брадикардия, аритмия, артериальнаd04bя гип4e54отони3767я вплотdb75ь до3e26 коллапса и останcddaовки сердца. Возможнcddaость возникнcddaовения такb9f5их08a8 осложне8bc8ний требу9d0fет проведения пульс-те9b41рапии ГКС9e96 в ус6e95ловиях стационаd04bра.

Несb1b0омне8bc8ннcddaо, что70ba оснcddaовным пba14ринцип4e54ом в лечен3a97ии пациeaf6ентов с Э740cОП являеc3c1тся медикаментознаd04bя тер8becапия, цель котdb75орой з6779аключается в нcddaормализ6779ации у8fd6ровня гормонcddaов ЩЖ4e1f (EUG38abOGO – European Group14ff On Graves’ Orbitf8e8opathy) [12].

Для отdb75оринcddaоларингологов представляет большой интер84acес эндо3e26наd04bз6779альный до3e26ступ к орбите как6193 наd04bимене9b82е инвазивный меd2a9тод. Однаd04bко наd04bружные деком6f38прессии такb9f5жe0e8еa4f0 вып4e54олняются успешнcddaо [7, 8, 27].

В754fпервые в 1911 г. Доллингер предложил наd04bружную костную декомпрессию [2815da]. В наd04bстояще9b82е врем5b99я до3e26каз6779анcddaо, что70ba удале1592ния лишь однcddaой сf003тенки орбиae94ты не8bc8до3e26статочнcddaо д6cb2ля формирования стойкого функционаd04bльнcddaого и эстетического рf3caезультатов [7, 28, 29]c051. Медиальнаd04bя костнаd04bя деко5582мпрессия вып4e54олняется путем остеотdb75омии медиальнcddaой сf003тенки. Однаd04bко и этотdb75 меd2a9тод име9b82ет не8bc8до3e26статки, такb9f5и2b21е жe0e8е, как6193 пba14ри наd04bружнcddaой костнcddaой д21e9екомпрессии. Регресс э140aкзофтальма возмо464aжe0e8ен до3e26 2–3 ммb859 [30].

С р3be8азвитием эндо3e26скопических08a8 технcddaологий вс056dе больше9b82е число хи4c01рургов исп4e54ользуют меd2a9тодику Тa17bЭДО, котdb75орая п4e54озволяет про7a9eиз6561водить резекцию медиальнcddaой сf003тенки орбиae94ты вплотdb75ь до3e26 клинcddaовиднcddaой пазf125ухи и нed64ижне8bc8й сf003тенки орбиae94ты [31]. ТЭДО7474 являеc3c1тся наd04bибол0884е9b82е удоб18c7нcddaой меd2a9тодикой, п4e54отому что70ba об18c7еспечивает до3e26ступ к мышц29c3ам п4e54о наd04bибол0884е9b82е коротdb75кой траектории.

В больш24e6инстве с47ceлучаев пba14ри Э740cОП име9b82ет место увели4464чение в об18c7ъеме нed64ижне8bc8й и медиальнcddaой прямы137bх мышц29c3 глаз6779а п4e54о сравне8bc8нию с други355dми глазными мышц29c3ами [1, 7, 8, 29]c051.

ТЭДО7474 вып4e54олняется в пять п4e54оследо3e26вательных оснcddaовных этап4e54ов:

  1. Идентификация и расширение естественнcddaого сb1b0оустья верхне8bc8челюстнcddaой пазf125ухи.
  2. Этмоидэктомия.
  3. Идентификация естественнcddaого сb1b0оустья клинcddaовиднcddaой пазf125ухи и об18c7наd04bжe0e8ение е9b82е передне8bc8й сf003тенки.
  4. Удаление бумажнcddaой пластинки и медиальнcddaого отdb75дела нed64ижне8bc8й сf003тенки орбиae94ты.
  5. Нане8bc8сение наd04b периорбитальную ф4a7dасцию продо3e26льных р3be8азрезов [1, 31].

С целью оценки стafe3епени выражe0e8еннcddaости клинических08a8 прояв7795лений з6779аd809болевания и п4e54ослеоперационнcddaого эффек3e0bта исп4e54ользуют сde3bледующие меd2a9тоды диагнcddaостики: экзо2665фтальмометрию, из6561мерение остротdb75ы зрениc6a7я и п4e54олей зрениc6a7я, в т.ч. цce2eветовых, проводят оценку сb1b0остояния р334eоговицы (наd04bличие керат8ed6ита, язв и дd5abефектов р334eоговицы), п4e54одвижнcddaости глазнcddaого ябл7098ока, из6561меряют внутриглазнcddaое давление. Качество жиз656160c8ни пациeaf6ентов оценивается до3e26 и п4e54осле опера4335ции. Одн7cfcим из6561 сb1b0овременных методо3e26в исследо3e26вания, п4e54озволяющегоa3ae оценить эффек3e0bтивнcddaость в68e7мешательства, являеc3c1тся из6561мерение вызвe044анных п4e54отенциалов отdb75 зрительнcddaого не8bc8рва [9, 27, 31].

Эффективнcddaость ТЭДО7474 п4e54одтвержденаd04b результатами мнcddaогих08a8 исследо3e26ваний, проведенных в р3be8азличных странаd04bх. Так,5e5a наd04bпba14ример, исследо3e26вание, проведеннcddaое R. Malik и с2e2fоавт. в 200fad28 г., включило 15 пациeaf6ентов, котdb75орым быde1bла произ6561веденаd04b ТЭДО7474 (20 орбит). По7877сле опе69f8рации регреaf66сс э140aкзофтальма отdb75мечался наd04b 3,7±2,2 ммb859 (средне9b82е знаd04bчение/стандартнcddaое отdb75клоне8bc8ние, t=6,5; p=0,001), пba14ри э3e9dтом 89% пациeaf6ентов отdb75метилиdb1c улу97bfчшение их08a8 вне8bc8шне8bc8го вида [32].

Исследо3e26вание, проведеннcddaое в 2004 г. N. Stiglmayer и с2e2fоавт., включивше9b82е 21 п26b3ациента, п4e54оказ6779ало, что70ba п4e54осле опе69f8рации остротdb75а зрениc6a7я улучшилась наd04b 05ebb,92±0,21 (р=0,0032), пba14ри э3e9dтом до3e26 опе69f8рации остротdb75а зрениc6a7я сb1b0оставляла 0ee53,81±0,28. У 17 из6561 21 п26b3ациента оп5bd9ерация быde1bла вып4e54олне8bc8наd04b в острой фазе офтал96e5ьмопатии в связ2c79и с резистентнcddaостью к консервативнcddaой те9b41рапии, а у 4 – п4e54о эстетическим п4e54оказ6779аниям. Ретраd620кция верхне8bc8го и нижне8bc8го век и явленcdbdия кератита п4e54осле опе69f8рации до3e26стовернcddaо уменьшилиdb1cсь (р<0,001). По7877 данeedcным исследо3e26вания, у вс056dех пациeaf6ентов п4e54осле опе69f8рации методо3e26м ТЭДО7474 отdb75меченcddaо до3e26стовернcddaое ум685bеньшение э140aкзофтальма наd04b 4,6±-1,7 ммb859 (р<0,001) и внутриглазнcddaого дав526cлениянаd04b 3,406a3±-3,0 ммb859 рт.ст. (р<0,001). У 11 пациeaf6ентов диплопия быde1bла до3e26 опе69f8рации, у 9 из6561 них08a8 онаd04b сb1b0охранилась п4e54осле дb25fекомпрессии, а у 8 человек диплопия впервb9ffые п4e54оявилась в ре7d8fзультате хирургического вмешательства. Зате4341м пац58adиентам с дипло625aпией быde1bла вып4e54олне8bc8наd04b оп5bd9ерация наd04b глазных мышц29c3ах, котdb75орая корригирует п4e54одвижнcddaость глазнcddaого ябл7098ока (8 пациeaf6ентов), остальным пац58adиентам (5 человек) скорригированаd04b пba14ри п4e54оd624мощи л199bинз [33].

В исследо3e26вании L.C. Clauser и с2e2fоавт. (2012) пba14риняли участие 10 пациeaf6ентов (20 орбит), котdb75орым быde1bла вып4e54олне8bc8наd04b ТЭДО7474 в сb1b0очетании с удалением орбитальнcddaого жирac7dа. Результаты исследо3e26вания проbfeeдемонстрировали не8bc8 тольк2f1fо регреaf66сс э140aкзофтальма, нcddaо и улу97bfчшение не8bc8рвных импульсb1b0ов п4e54о зрительнcddaому не8bc8рву, что70ba п4e54одтвержденcddaо знаd04bчениями зрc621ительных вызвe044анных п4e54отенциалов: до3e26стовернcddaо улучшилиdb1cсь амп7f65литуда п4e54отенциала и егоa3ae латентный период [34].

Таким об18c7р3be8азом, п4e54о данeedcным литературы, регреaf66сс э140aкзофтальма п4e54осле ТЭДО7474 с удалением медиальнcddaой и нed64ижне8bc8й стенcddaок орбиae94ты к42e2олеблется отdb75 2,5 до3e26 6,2 ммb859, сb1b0оставляя в средне8bc8м 4,6 ммb859. Всc243е пац82c8иенты отdb75мечали п4e54осле опе69f8рации улу97bfчшение качества жиз656160c8ни. Отмеченcddaо до3e26стовернcddaое улу97bfчшение остротdb75ы зрениc6a7я, сb1b0остояния р334eоговицы и век. К наd04bибол0884е9b82е частым осложне8bc8ниям отdb75нcddaосится п4e54ослеоперационнаd04bя дипло199fпия, котdb75орая возникает, п4e54о данeedcным р3be8азных автa53eоров, отdb75 6 до3e26 38% с47ceлучаев. Отмеченcddaо, что70ba сb1b0о времене8bc8м онаd04b регреaf66ссирует самостоятельнcddaо либо п4e54оддается кор455dрекции пba14ри п4e54оd624мощи л199bинз илиdb1c п4e54осле опе69f8рации наd04b медиальнcddaой прямо5e07й мышц29c3е глаз6779а. Всc243е эти данные п4e54озволяют сделать вывод о безусловнcddaой эффек3e0bтивнcddaости и безо-паснcddaости ТЭДО7474 [1, 32–34].

В отdb75оринcddaоларингологическом отdb75делении П946dервого М2cb9ГМУ им. И.М82d8. Сеченcddaова проходил леab7aчение пац82c8иент К. 43 л0673ет. По7877ступил в клин69fdику болезне8bc8й ухаa282, го09b1рла и нd820оса П946dервого М2cb9ГМУ им. И.М82d8. Сеченcddaова 27.04.2016 с диагнcddaозом «диффузный токed07сический зоб18c7 I стafe3епени с тиреотdb75оксикозом средне8bc8й тяжe0e8ести, медикаментознаd04bя субкabb9омпенсация. Э740cОП об18c7оих08a8 глаз.b80f Токсический быстропрогрессирующий эf680кзофтальм слевa795а, кератопатия сaf61лева. Левосторонняя ОН7bc7. Искр666aивление перегоa3aeродки нd820оса».

При п4e54оступлении пац82c8иент п5e3eредъявлял жалоб18c7ы наd04b э0349стетический дефект сb1b0о сторaef4оны левого глаз6779а, двоc97fение пba14ри взгляде лев4529ым глазом, не8bc8п4e54олнcddaое смыe987кание век слевa795а, огранd921ичение п4e54одвижнcddaости левого глаз6779а, сн04e5ижe0e8ение зрениc6a7я наd04b лев869fый глаз.b80f В754fпервые п4e54оявление э140aкзофтальма слевa795а пац82c8иент отdb75метил околd959о п4e54олугода наd04bз6779ад, з6779атем, с1fe1пустя 2 мес6239яца, стал отdb75мечать сн04e5ижe0e8ение зрениc6a7я наd04b лев869fый глаз.b80f По7877 данeedcным мультиспиральнcddaой компьютернcddaой томd209ографии орбит отdb75 11.46f212.2015: левосторонний эf680кзофтальм до3e26 4,5 ммb859; опр8040еделяется диффузнcddaое утолщение прямы137bх мышц29c3 левого глазнcddaого ябл7098ока, максимальнcddaо до3e26 10 ммb859 (рис10bf. 1) Такжe0e8е у п26b3ациента наd04bблюдались МР-картинаd04b п4e54одоб18c7олочечнcddaого отdb75ека п4e54о ходу левого зрительнcddaого не8bc8рв4035а, а такb9f5жe0e8еa4f0 в8c62оспалительные из6561мене8bc8ния внутренне8bc8й и наd04bружнcddaой кос8fd9ых мышц29c3 п4e54о данeedcным МРТ отdb75 19.10.2015.

Первым этап4e54ом пац82c8иенту проводился курс консервативнcddaой те9b41рапии в ус6e95ловиях эндо3e26кринcddaологического стационаd04bра, в5c40ключившей пba14рием антитиреоидных препаa2ebратов и ГКС9e96. Прf2b0ием тиамазола осуществлялся п4e54о снижающей сх49ffеме: 10 мгf2c7 утром, 5 мгf2c7 вечером в течение 2 не8bc8дель, з6779атем 10 мгf2c7 утром – 1 месяц, з6779атем 5 мгf2c7 утром – длительнcddaо до3e26 1–581f1,5 л0673ет. На фоне8bc8 проводимой тиреостатической те9b41рапии такb9f5жe0e8еa4f0 быde1bл наd04bзнаd04bчен курсb1b0овой пba14рием метилпредниз6561олонаd04b п4e54о следующей сх49ffеме: 500 мгf2c7 внутривеннcddaо (в/в) капельнcddaо медленнcddaо 1 р3be8аз в не8bc8делю (N2), з6779атем – 250 мгf2c7 в/в капельнcddaо медленнcddaо 1 р3be8аз в не8bc8делю (N3), з6779атем – 125 мгf2c7 в/в капельнcddaо медленнcddaо 1 р3be8аз в не8bc8делю (N2). По7877сле курса инфузионнcddaой те9b41рапии, учитывая сb1b0охране8bc8ние сим0960птомов э140aкзофтальма, пац82c8иент продо3e26лжил пероральный пba14рием ГКС9e96. Так,5e5a пац82c8иенту быde1bл рекомендо3e26ван пba14рием предниз6561олонаd04b (5 мгf2c7) п4e54о следующей сх49ffеме: 4 таблc5e0етки в 8:0561e0 и 2 таблc5e0етки в 11:00 – 10 дне8bc8й, з6779атем сн04e5ижe0e8ение до3e26зы предниз6561олонаd04b наd04b 5 мгf2c7 в не8bc8делю до3e26 10 мгf2c7 (2 таблc5e0етки) в сут669dки0f9d, з6779атем сн04e5ижe0e8ение до3e26зы предниз6561олонаd04b наd04b 2,5 мгf2c7 в не8bc8делю до3e26 п4e54олнcddaой отdb75мены препарата. Столь длит2895ельный пba14рием ГКС9e96 об18c7яз6779ательнcddaо сb1b0опровождается исп4e54ользованием гастропротdb75екторов, в даннcddaом с47ceлучае быde1bл наd04bзнаd04bчен омепр3be8азол 20 мгf2c7 2 раз6779а в сут669dки длительнcddaо. Именнcddaо т1c2dакой сложный и длит2895ельный курс медикаментознcddaой те9b41рапии п4e54озволил доб18c7иться субкd98dомпенсации патологического процесса. Однаd04bко пац82c8иенту в связ2c79и с р3be8азвивающейся ОН7bc7 и прогрессирующим сн04e5ижe0e8ением зрениc6a7я быde1bло рекомендо3e26ванcddaо вып4e54олне8bc8ние хирургической деком6f38прессии орбиae94ты.

По7877 данeedcным офтальмологического осмотdb75ра, наd04b момент п4e54оступления отdb75мечены выражe0e8енный эf680кзофтальм слевa795а (24,5 ммb859), отdb75ек тa0fcкане8bc8й век, выражe0e8еннаd04bя з6779астойнаd04bя инъекция сb1b0осудо3e26в конъюнктивы, а такb9f5жe0e8еa4f0 выражe0e8енные глазодвигательные наd04bрушения слевa795а и сн04e5ижe0e8ение остротdb75ы зрениc6a7я наd04b лев869fый глаз до3e26 0,3 (рис10bf. 2).

Пациенту быde1bла вып4e54олне8bc8наd04b трансэтмоидальнаd04bя эндо3e26скопическая деко5582мпрессия орбиae94ты слевa795а 28.952304.2016. Операция проводилась в ус6e95ловиях комбинированнcddaого эндо3e26трахеальнcddaого наd04bркоз6779а. Наличие у п26b3ациента искривления перегоa3aeродки нd820оса об18c7условило вып4e54олне8bc8ние первым этап4e54ом сеп48d5топластики д6cb2ля об18c7еспечения до3e26f7dbступа.

В остальнcddaом технaf67ика опе69f8рации сводилась к резекции крючковиднcddaого отdb75ростка слевa795а, максимальнcddaому расшиdb5dрению сb1b0оустья левой верхне8bc8челюстнcddaой пазf125ухи, вскрытию решет82c8чатой буллы, клетки «dc0cagger nasi» и з6779адне8bc8й группы кл7b02еток р63c3ешетчатого лабиринта, п4e54осле чегоa3ae трансэтмоидальнcddaо быde1bла вс04a4крыта клинcddaовиднаd04bя пазухаa282. Сфенcddaотомия сb1b0опровождалась п4e54олнcddaой резекb942цией передне8bc8й сf003тенки пазf125ухи, что70ba вместе с тотdb75альнcddaой этмоидэктомией об18c7еспечило не8bc8об18c7ходимый до3e26ступ к медиальнcddaой ст9547енке орбиae94ты, а ши8213рокое рас22f2крытие сb1b0оустья верхне8bc8челюстнcddaой пазf125ухи – к меди2866альным отdb75делам нed64ижне8bc8й сf003тенки орбиae94ты. Медиальнаd04bя с1d41тенка орбиae94ты имела наd04bибольшую протdb75яжe0e8еннcddaость в сагиттальнcddaой пло5f4bскости не8bc8 бол0884е9b82е 1–581f1,5 см, вып4e54олне8bc8наd04b тотdb75альнаd04bя рe201езекция костнcddaого остова латеральнcddaой сf003тенки р63c3ешетчатого лабиринта, а такb9f5жe0e8еa4f0 частичнаd04bя рe201езекция медиальнcddaой части верхне8bc8й сf003тенки верхне8bc8челюстнcddaой пазf125ухи. По7877сле чегоa3ae серп4e54овидным нcddaожом продо3e26льными р3be8азрез6779ами в сагиттальнcddaой пло5f4bскости вс04a4крыта периорбитальнаd04bя фасc0d9ция, чем33cb до3e26стигнута деко5582мпрессия мb8e3ягких08a8 тa0fcкане8bc8й орбиae94ты, пba14ри э3e9dтом степd7bdень пролабирования мb8e3ягких08a8 тa0fcкане8bc8й орбиae94ты оценивалась эндо3e26скопически. Для гемостаз6779а исп4e54ользовались прошитые элf7f7астичные тамп4e54оны, котdb75орc0bfые устанаd04bвливались в об18c7щие нcddaосb1b0овые ходы6417 с об18c7еих08a8 стор255dон, д6cb2ля профилактики об18c7р3be8азования гематомы перегоa3aeродки нd820оса в средний нcddaосb1b0овой ход слевa795а быde1bла устанcddaовленаd04b гe03aемостатическая губка.

По7877слеоперационный период протdb75екал без особ18c7еннcddaостей, элf7f7астичные тамп4e54оны и гe03aемостатическая губка из6561 п4e54олости нd820оса удалены с1fe1пустя 24 часа п4e54осле опе69f8рации, ежe0e8едне8bc8внcddaо проводилиdb1cсь ане8bc8миз6779ация и туале7bd1т п4e54олости нd820оса. Несмотdb75ря наd04b то что70ba даннcddaому пац82c8иенту быde1bла проведенаd04b лишь медиальнаd04bя деко5582мпрессия орбиae94ты, в п4e54ослеоперационнcddaом периоде не8bc8 быde1bло отdb75меченcddaо знаd04bчимых глазодвигательных наd04bрушений и косb1b0оглазия. В ре7d8fзультате проведеннcddaого лечения отdb75мечается знаd04bчительнcddaое ум685bеньшение стafe3епени э140aкзофтальма ужe0e8е наd04b первые сут669dки п4e54осле опе69f8рации (рис10bf. 3).

Таким об18c7р3be8азом, проб18c7лема возможнcddaостей пba14римене8bc8ния эндо3e26скопической ринcddaохирурdf05гии в смежнb8a3ых с ринcddaологией об18c7ластях чрезвычайнcddaо актуальнаd04b в наd04bстояще9b82е врем5b99я. И пba14риоритетнcddaой з6779адачей отdb75оринcddaоларингологов наd04b сегоa3aeдняшний ден376eь являеc3c1тся из6561учение и р3be8азработdb75ка тех4df9ники транснаd04bз6779альных, трансэтмоидальных, транссфенcddaоидальных эндо3e26скопических08a8 хирургических08a8 вмешательств наd04b структурах оснcddaования че7612репа и орбиae94ты с целью мин7cfcимиз6779ации инвазивнcddaости и п4e54овышения эффек3e0bтивнcddaости лечения рядe94fа пато3c8cлогий.

В наd04bстояще9b82е врем5b99я в лечен3a97ии Э740cОП име9b82ется не8bc8 такb9f5 мнcddaого хирургических08a8 до3e26ступ4e54ов, р3be8азличающих08a8ся п4e54о своейea43 эффек3e0bтивнcddaости и безопаснcddaости. Одн7cfcим из6561 са4f3cмых востребованных методо3e26в являеc3c1тся трансэтмоидальный эндо3e26скопический до3e26ступ с удалением двух9c09 медиальнcddaой и нed64ижне8bc8й стенcddaок орбиae94ты. Диb6f8плопия – один из6561 ведущих08a8 видо3e26в осложне8bc8ний п4e54ослеоперационнcddaого периода, однаd04bко онаd04b нcddaосит вре530cменный характер и в дальне8bc8йшем успешнcddaо корр02e5игируется. К тому жe0e8е однcddaознаd04bчнcddaо можнcddaо сказ6779ать, что70ba ТЭДО7474 з6779амед6cb2ляет прогрессирование з6779аd809болевания, что70ba п4e54озволяет улучшать остротdb75у зрениc6a7я и п4e54овышать качество жиз656160c8ни больнcddaого.

Список литературы

1. Кочетков П.А., Савватеева Д.М Транэтмоидальная декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии. Рос. оториноларингология 2010;3:95–104.

2. Baylis H., Call N.B., Shibata C.S. The transantral orbital decompression (Ogura technique) as performed by the ophthalmologist: a series of 24 patients. Ophthalmology. 1980;87:1005–12.

3. Сасим И.В. Пятилетний опыт применения декомпрессивных операций в лечении пациентов с орбитопатией Грейвса. Здравоохранение. 2000;9:45–9.

4. Walsh T.E., Ogura J.H. Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos. Laryngoscope. 1957;67:544–68.

5. Kennedy D.W., Goodstein M.L., Miller N.R., Zinreich S.J. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990;116:275–82.

6. Leone C.R., Piest K.L., Newman R.J. Medial and lateral wall decompression for thyroid ophthalmopathy. Am. J. Ophthalmol. 1989;108(2):160–66.

7. McCann J.D., Goldberg R.A., Anderson R.L., Burroughs J.R., Ben Simon G.J. Medial wall decompression for optic neuropathy but lateral wall decompression with fat removal for non vision-threatening indications. Am. J. Ophthalmol. 2006;141:916–17.

8. Sellari-Franceschini S., Berrettini S., Santoro A., Nardi M., Mazzeo S., Bartalena L., Mazzi B., Tanda M.L., Marcocci C., Pinchera A. Orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy by medial and lateral wall removal. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005;133:185–89.

9. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. М., 2008. 178 с.

10. Eloy P., Trussart C., Jouzdani E., Collet S., Rombaux P., Bertrand B. Transnasal endoscopic orbital decompression and Graves’ ophtalmopathy. Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2000;54:165–74.

11. Bahn R.S., Bartley G.B., Gorman C.A. Emergency treatment of Graves’ ophthalmopathy, Bailliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism. 1992;6(1):95–105.

12. McKeag D., Lane C., Lazarus J.H., et al. Clinical features of dysthyroid optic neuropathy: a European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br. J. Ophthalmol. 2007;91(4):455–58.

13. Graham S.M., Carter K.D. Combined endoscopic and subciliary orbital decompression for thyroid-related compressive optic neuropathy. Rhinology. 1997;35:103–7.

14. Hallin E.S., Feldon S.E., Luttrell J., Graves’ ophthalmopathy: III. Effect of transantral orbital decompression on optic neuropathy, Br. J. Ophthalmol. 1989;72(9):683–87.

15. Hayreh S.S., Joos K.M., Podhajsky P.A., Long C.R., Systemic diseases associated with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am. J. Ophthalmol. 1994;118(6):766–80.

16. Kazim M., Trokel S.L., Acaroglu G., Elliot A. Reversal of dysthyroid optic neuropathy following orbital-fat decompression. Br. J. Ophthalmol. 2000;84:600–5.

17. Lucarelli M.J., Shore J.W. Management of thyroid optic neuropathy. Int. Ophthalmol. Clin. 1996;36:179–93.

18. Mensah C., Vignal-Clermont M.C., Mehanna C., Morel X., Galatoire O., Jacomet P.V., Morax S. Dysthyroid optic neuropathy: atypical initial presentation and persistent visual loss. Orbit. 2009;28(6):354–62.

19. Metson R., Pletcher S.D. Endoscopic orbital and optic nerve decompression. Otolaryngol. Clin. North. Am. 2006;39:551–61.

20. Bartalena L., Marcocci C., Chiovato L., Laddaga M., Lepri G., Andreani D., Cavallacci G., Baschieri L., Pinchera A. Orbital cobalt irradiation combined with systemic corticosteroids for Graves’ ophthalmopathy: comparison with systemic corticosteroids alone. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983;56:1139–44.

21. Zoumalan C.I., Cockerham K.P., Turbin R.E., Volpe N.J., Kazim M., Douglas R.S., Feldon S.E. Efficacy of corticosteroids and external beamradiation in the management of moderate to severe thyroid eye disease. J. Neuro-оphthalmol. 2007;27(3):205–14.

22. Городецкий В.В., Тополянский А.В., Лаптев А.О. Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность. Лечащий врач. 2002;3.

23. Майский В.В. Элементарная фармакология. М., 2009.

24. Gehanno P., Beauvillain C., Bobin S., Chobaut J.C., Desaulty A., Dubreuil C., Klossek J.M., Pessey J.J., Peyramond D., Strunski A., Chastang C. Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scan. J. Inf. Dis. 2000;32(6):679–84.

25. Klossek J.M., Desmonts-Gohler C., Deslandes B., Coriat F., Bordure P., Dubreuil C., Gehanno P., Gilain L., Jankowski R., Serrano E., Stoll D. Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults: Efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days. Presse Med. 2004;33(5):303–9.

26. Chonmaitree T., Saeed K., Uchida T., Heikkinen T., Baldwin C.D., Freeman D.H. Jr, McCormick D.P. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J. Pediatr. 2003;377–84.

27. Adenis J.P., Robert P.Y., Lasudry J.G., Dalloul Z. Treatment of proptosis with fat removal orbital decompression in Graves ophthalmopathy. Eur. J. Ophthalmol. 1998;8:246–52.

28. Dollinger J. Die Druckentlastung der Augenhohle durch Entfernung der ausseren Orbitawand bei hochgradigem Exophthalmos (Morbus Basedow) und konsekutiver Hornhauterkrankung. Dtsch. Med. Wochenschr. 1911;37:1888–90.

29. Кочетков П.А., Лопатин А.С. Эндоназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты трансэтмоидальным доступом. Рос. оториноларингология. 2009;17(2):122.

30. Wright E.D., Davidson J., Codere F., Desrosiers M. Endoscopic orbital decompression with preservation of an inferomedial bony strut: minimization of postoperative diplopia. J. Otolaryngol. 1999;28(5):252–56.

31. Weissman R., Osguthorpe J. Orbital decompression in Graves’ disease. Arch. Otolaryngol. J. Head Neck Surg. 1994;120:8313–14.

32. Malik R., Cormack G., MacEwen C., White P. Endoscopic orbital decompression for dyscosmetic thyroid eye disease. J. Laryngol. Otol. 2008;122:593–97.

33. Stiglmayer N., Mladina R., Tomić M., Tojagić M., Juri J., Bubas N., Mrazovac V. Endonasal endoscopic orbital decompression in patients with Graves’ ophthalmopathy. Croat. Med. J. 2004;45:318–22.

34. Clauser L.C., Tieghi R., Galie’ M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J. Craniomaxillofac. Surg. 2012;40(7):621–25.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: П.А. Кочетков – к.м.н., доцент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: adenotom@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также