Трансэтмоидальная декомпрессия орбиты при редкой форме оптической невропатии: клинический случай

30.03.2017
Просмотров: 248

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Эндокринная офтальмопатия является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Это полидисциплинарная проблема, находящаяся на стыке эндокринологии и офтальмологии. В октябре 2009 г. в Амстердаме международными экспертами по офтальмопатии Грейвса был принят документ под названием «Амстердамская декларация о необходимости улучшения помощи пациентам с офтальмопатией Грейвса». В настоящее время в лечении эндокринной офтальмопатии имеется не так много хирургических доступов, различающихся по своей эффективности и безопасности. Одним из самых востребованных методов является трансэтмоидальный эндоскопический доступ с удалением медиальной и нижней стенок орбиты. К тому же однозначно можно сказать, что данный метод замедляет прогрессирование заболевания, что позволяет улучшать остроту зрения и повышать качество жизни. В статье представлено описание собственного опыта хирургического лечения пациента с диагнозом «диффузный токсический зоб I степени, с тиреотоксикозом средней тяжести, медикаментозная субкомпенсация. Эндокринная офтальмопатия обоих глаз. Токсический быстропрогрессирующий экзофтальм слева, кератопатия слева. Левосторонняя оптическая невропатия. Искривление перегородки носа». После неоднократных неэффективных курсов консервативного лечения была проведена трансэтмоидальная эндоскопическая декомпрессия орбиты. В послеоперационном периоде не было отмечено значимых глазодвигательных нарушений и косоглазия. В результате проведенного лечения отмечено значительное уменьшение степени экзофтальма уже на первые сутки после операции.

Вна4382стоящее10a2 вре1a06мя базисные техни9effки эндо8c63скопической рино67e9хир37b9ургии шир97a5око приaeb5меняются во вa783сем мир18fcе. Кроме то2e49го, данный метc9ebод хир37b9ургии приaeb5меним22a3 не6742 т4aadолько для8cd2 операций на4382 структурах по3860лости но67e9са67cb и о07f3колоно67e9со4dceвых пазух97a6. Хирургия «с690fмежных» с ЛОР-органа4382ми обda92ластей сed4dтала возможно67e9й не6742 т4aadолько благодаря со4dceвременно67e9му тех49b0ническому осна4382щению клиник, но67e9 и тесно67e9му со4dcef127трудничеству от58c3оларингологов, офтальмологов и не6742йрохирa4afургов [1–3].

Говоря о приaeb5мене6742нии данны327cх метc9ebодик приaeb5 офта82dbльмологически9a18х патологиях, слеa557дует от58c3ме619cтить, что1731 первые опис1139али технику трансна4382заd108льно67e9го д21afоступа к медиально67e9й стенкe5bfе орcbe4биты T.E. Wa5463lsh и J.H. Ogube5era в 1957 г. [4]. Пf60aозднее10a2 в 1985 г. D.W.7f04 Kennedy и со4dceа98a1вт. усо4dceвершенствовали по3860дхо9abeды к дан00d0ным структурам [5].829b Далее10a2 в 12e27989 г. C.R. Leoncf8de вf426первые представил р9f9cезультаты балансно67e9й д8cc0екомпрессии орcbe4биты [6]. В по3860сd533ледние десятилетия всеe2fc бол5274ее10a2 по3860пулярно67e9й стано67e9вится трансэтмоидальна4382я эндо8c63скопическая де049dкомпрессия орcbe4биты (ТЭДc356О) приaeb5 эндо8c63кринно67e9й офтал3fe9ьмопатии (Э9c49ОП) и оптической не6742вропатии – ОН0e55 [7, 8].

Эндо8c63крино67e9логам хорошо изb6e4вестна4382 «мерзербургская» триада – зобda92, тахикардия, эf134кзофтальм, описанна4382я не6742мецким врачо798bм Карлом фон Базе9741до8c63вым в 1840 г. в Университете Мерзefa1ербурга. До не6742го в 1786 г. Г. Перри изb6e4 Уef8eэльса и в 1a86a835 г. Р. Гр15a3ейвс изb6e4 Дублина4382 опис1139али пац3330иентов с увели48d8чением щитовидно67e9й жеf1a1лезы (bf5bЩЖ6038), сердцебиениями и проdadeтрузией глазных яблок. В по3860сd533ледние годы часaa66тот58c3а аутоимм9641унных заd108болеваний ЩЖ6038 зна4382чительно67e9 увеличилась и продо8c63лжает расти. Естественно67e9, можно67e9 считать опраe1b7вдан00d0ным и предпо3860ложеf1a1ние обda92 увеличении частот58c3ы Э9c49ОП [9, 10].

Ана4382лизb6e4ируя заd108болеваемость Э9c49ОП, О. Bartley указывает, что1731 ежего5236дно67e9 ее10a2 диагно67e9стируют у 16 жd1d9енщин на4382 100 тыс8ca0. на4382селения и у 2,9 мужчин на4382 100 тыс8ca0. на4382селения.

Известно67e9, что1731 приaeb5 не6742тяb26eжеf1a1лых формах Э9c49ОП у 15% б5093ольных возможно67e9 спо3860нтанно67e9е у0107меньшение не6742кот58c3орых симпdc9bтомов. Пf60aо мне6742нию G. Ba4b45rtley, не6742 нуждаются в л8178ечении до8c63 74% б5093ольных Э9c49ОП. В то жеf1a1 вре1a06мя существует мне6742ние, б4b1bудто у не6742кот58c3орых б5093ольных от58c3сутствуют очевидные к5b24линические симптомы и т4aadолько компьютерна4382я томография или03e4 магнитно67e9-резоне6742нсна4382я томография 2a50РТ) по3860зволяют выявить приaeb5зна4382ки болезни в вe9b6иде утолщения экстраокулярных м35b5ышц [11].

Таким обda92ра01b8зом, Э9c49ОП явля754fется одно67e9й изb6e4 сложных патол52caогий в эндо8c63крино67e9логии и офтальмологии. Это по3860лидисциплина4382рна4382я пробda92лема, на4382ходящаяся на4382 стыке эндо8c63крино67e9логии и офтальмологии. В ок83b6тябре 2009 г. в Амстердаме междуна4382родными эксaf10пертами по3860 офтал3fe9ьмопатии Гр15a3ейвса бы4126л приaeb5нят д9cbcокумент по3860д на4382званием «‘‘8884Амстердамская’’» декларация о не6742обda92ходимости улучшения по3860мощ8856и пацc49bиентам с офтальмопатией Гр15a3ейвса». В декларации бы4126л определен план, кот58c3орc4dfый включает ра01b8зработ58c3ку сист108eемы специализb6e4ированно67e9й медицинской по3860мощ8856и пацc49bиентам с данно67e9й патологией [12].

О частот58c3е Э9c49ОП, со4dceпутd0c0ствующей ра01b8звитию диффузно67e9го токсиd69dческого зобda92а, хорошо изb6e4вестно67e9, но67e9 механизb6e4м ее10a2 возникно67e9вения остается не6742a473выясне6742нным [9]. С момa123ента первого описания офта82dbльмологически9a18х приaeb5зна4382ков приaeb5 тире0827от58c3оксикозе, кот58c3орое предо8c63ставил бол5274ее10a2 200 лет на4382заd108д С. Рerry, предложеf1a1но67e9 бол5274ее10a2 40 ги68edпо3860тез патогене6742заd108 Э9c49ОП.

С 1990-х гг. по3860лу2fa1чила распростране6742ние концепция, по3860 кот58c3орой в р01d4азвитии Э9c49ОП осно67e9вную ро5bb8ль от58c3водят антигенспецифическим мех5662анизb6e4мам с инфильтрацией ткане6742f5a0й орбит имм9641уно67e9компетентными клеcbc4тками, пре73e9имущественно67e9 Т-лимфоцитами с маркером СD4+ и в меньшей степdb70ени – В-лимфоцитами [9].

В р01d4азвитии экзоf155фтальма участвуют три праd99fктически равно67e9ценных фактора: увел65a7ичение обda92ъема экстраокулярных м35b5ышц в резу11b0льтате клеточно67e9й инфильтрации, увел65a7ичение обda92ъема орбитально67e9го жира на4382 фоне6742 на4382рушенно67e9го адипо3860гене6742заd108 и от58c3ек мягки015bх ткане6742f5a0й орcbe4биты в резу11b0льтате изb6e4быточно67e9го на4382копления гликозаd108мино67e9гликано67e9в. Нельзя исклюdfb8чить и на4382рушение вено67e9зно67e9го тока в орб5149ите, кот58c3орое возникает приaeb5 увеличении обda92ъема ее10a2 мягки015bх ткане6742f5a0й, особda92енно67e9 у ве3133ршины орcbe4биты [9, 12].

Э9c49ОП диагно67e9стируется зна4382чительно67e9 режa999е, чеf46bм в действительно67e9сти возникает у лицa73c с аутоимунными на4382рушениями ЩЖ6038. Наибол5274ее10a2 трудн9d20ы для8cd2 диагно67e9стики ра9481нние ста9c21дии болезни со4dce стертыми или03e4 слаб11d7овыражеf1a1нными клиническими симптомами, кот58c3о9e71рые обda92ычно67e9 просматриваются какe2f0 офтальмологом, так5556 и эндо8c63крино67e9логом. Этим обda92ъясняются ошибки в диагно67e9стике, по3860зднее10a2 распо3860зна4382вание заd108болce11евания ЩЖ6038 и, со4dceот58c3ветственно67e9, не6742корректно67e9е или03e4 по3860зднее10a2 на4382чало ле11f4чения, что1731 слеa557дует расценивать какe2f0 серьезный риск возникно67e9вения Э9c49ОП [9, 12].

ОН0e55 приaeb5 Э9c49ОП выявля754fется в 766846,6% сл7d7aучаев. При этом1284 офтальмоскопические изb6e4мене6742ния на4382блюдаются т4aadолько в по3860ловине6742 сл7d7aучаев. Примерно67e9 50–7c3850% лицa73c с ОН0e55 обda92ладают острот58c3ой зр4404ения выше 0,5. Раннее10a2 ее10a2 выявление спо3860собda92ствует профилактике дальне6742йши9a18х зрите9665льных на4382рушений. Пациенты с далеко заd108шедшей ОН0e55 со4dceставляют группcc24у высо4dceкого риска ра01b8звития не6742обda92ратимой слепо3860ты [13–19]. Те8dc8оретически у любого п9f6bациента в активно67e9й ста9c21дии Э9c49ОП мож0767ет ра01b8звиc5a2ться данно67e9е со4dceстояние, дажеf1a1f9ff если не6742т зна4382чительно67e9го на4382рушения по3860движно67e9сти глазно67e9го ябa71fлока или03e4 выражеf1a1нно67e9го экзоf155фтальма [9, 14].

У большинства пац3330иентов ОН0e55 возникает вс648eледствие зна4382чительно67e9го увеличения обda92ъема экстраокулярных м35b5ышц, особda92енно67e9 медиально67e9й и ниж3591не6742й пe965рямой, а так5556жеf1a14d58 верхне6742й косо4dceй м35b5ышц в обda92ласти ве3133ршины орcbe4биты и одно67e9временно67e9го на4382тяжеf1a1ния тарзоорбитально67e9й фа036aсции, не6742 по3860зволяющей раa33eзвиваться произb6e4вольно67e9й д8cc0екомпрессии глазн6278ицы. У так5556и9a18х пац3330иентов не6742 на4382блюдается или03e4 дажеf1a1f9ff от58c3сутствует эf134кзофтальм, праd99fктически всеe2fcгда обda92на4382руживаются приaeb5зна4382ки ограничения по3860движно67e9сти на4382 фоне6742 вертикально67e9й тропии или03e4 эзот58c3bcbcропии глазаd108 и выражеf1a1нно67e9го заd108трудне6742ния или03e4 от58c3сутac7bствия репо3860зиции глазно67e9го ябa71fлока в орбите.

В сл7d7aучае альтерна4382тивно67e9й по3860следо8c63вательно67e9сти ра01b8звития собda92ытий имее10a2т место выражеf1a1нный эf134кзофтальм, приaeb5водящий к расa769тяжеf1a1нию глазных м35b5ышц, и лине6742йно67e9е растяжеf1a1ние зрительно67e9го не6742рва [13, 19].

До 78% б5093ольных Э9c49ОП нуждаются в л8178ечении [7]. Необda92ходимо по3860мнить, что1731 ле4428чение Э9c49ОП всеe2fcгда слеa557дует на4382чина4382ть с те7b59рапевтически9a18х мероприaeb5ятий, на4382правленных на4382 но67e9рмализаd108цию функции ЩЖ6038. Офтальмолог не6742 дa8ddолжеf1a1н на4382зна4382чать ле4428чение до8c63 консультации эндо8c63крино67e9лога. Мно67e9голетний опыт по3860казаd108л, что1731 ле4428чение гиперфункции ЩЖ6038 радиоактивным йодо8c63м в от58c3личие от58c3 друг443eи9a18х видо8c63в терe4dcапии мож0767ет приaeb5водить к с1b5cмягчению симптоматики Э9c49ОП [9, 12, 16].

Комплексна4382я теcbfeрапия Э9c49ОП по3860дра01b8зумевает медикаментозно67e9е (симптоматическое, глюкокортикостероидно67e9е), лучевое и хир016bургическое ле4428чение.

При по3860явлении приaeb5зна4382ков ОН0e55 целесо4dceобda92ра01b8зно67e9 на4382зна4382чение не6742йропрот58c3екторов. Глюbc59кокортикостероиды (Г6173КС) сего5236дня счиfcbfтают препаратами патогене6742тического ле11f4чения, они9b89 приaeb5зна4382ны методо8c63м выбора бол5274ее10a2 чеf46bм у по3860ловины б5093ольных [20, 21].663e Г6173КС представляют собda92ой группcc24у синтетически9a18х пр498dепаратов – ана4382логов эндо8c63генных гормоно67e9в, продуцируемых корой на4382дпо3860чечников, кот58c3о9e71рые оказывают прот58c3ивовоспалительно67e9е, десенсибили03e4зирующее10a2, имм9641уно67e9депрессивно67e9е, прот58c3иd23eвошоковое действия. История данно67e9й группы пр498dепаратов беретb326 свое на4382чало в 1930-х гг., когдbb39а вf426первые в кad7aлинике Минне6742со4dceты ревматолог Ф. Хенч обda92ратил вним22a31688ание на4382 следующий факт.d2dd Он на4382блюдал п9f6bациента с ревматоидным а26f6ртритом, кот58c3орc4dfый страдал от58c3 боли в суст3496авах. Одна4382ко боли уменьшили03e4сь приaeb5 по3860явлении жеf1a1л7d6eтухи у этого п9f6bациента. Тогда Хенч приaeb5шел к следующему выd834воду: вероятно67e9, приaeb5 возникно67e9вении жеf1a1л7d6eтухи у пац3330иентов по3860вышается уровень не6742ко21f7его5236 вещества в орca0fганизb6e4ме, обda92ладающего5236 ингибирующим влиянfa90ием на4382 болевую чувствительно67e9сть. Заинтересо4dceвавшись дан00d0ным вопросо4dceм, Ф. Хенч приaeb5влек так5556жеf1a14d58 свои9a18х коллd872ег, биохимика Э. Кеab92ндалла и химика Т. Рейхштейна4382. Вместе в 1934–1935 гг. они9b89 смогли выделить в чистом вe9b6иде гор5e5dмон на4382дпо3860чечников, заd108 что1731 впо3860следствии в 1950359b г. они9b89 по3860лучили03e4 Нобda92елевскую премию «За3605 от58c3крытия, касающиеся гормоно67e9в коры на4382дпо3860чечников, и9a18х структуры и биологически9a18х эффb05fектов» [22–25].

Сего5236дня в от58c3орино67e9ларингологической прак0917тике испо3860льзуются всеe2fc изb6e4в60a1естные гор5e5dмоны на4382дпо3860чечников: гид6e66рокортизb6e4он, преднизb6e4олон, метилпреднизb6e4олон, триамцино67e9лон, дексаметазон и др494f. Системна4382я кортикостероидна4382я теcbfeрапия в от58c3орино67e9ларингологии имее10a2т ограниченные по3860казаd108ния, а именно67e9: стено67e9з гортa3c7ани, парез лицa73cевого нfefaерва, гранулематоз Вегене6742ра, медикаментозна4382я по3860липо3860томия, тяжеf1a1лые фо0976рмы аллергического ринита, реd0b5зистентные к прочей медикаментозно67e9й терe4dcапии, острые во4142спалительные заd108болce11евания верхни9a18х д49d6ыхательных путей и ухаad2a в не6742кот58c3орых исклю636aчительных случаях и в строго на4382длежащи9a18х до8c63заd108х. Необda92ходимость приaeb5держиваться данны327cх жеf1a1стки9a18х рамок обda92условлено67e9 на4382личием ря9edaда тяb26eжеf1a1лых побda92очных эффb05fектов и синдрома от58c3мены, в свя1361зи с чеf46bм во вa783сем мир18fcе тенденцией явля754fется ра01b8зработ58c3ка местных форм, не6742 уступающи9a18х системным в эффb05fективно67e9сти, но67e9 не6742 оказывающи9a18х влияния на4382 весь организb6e4м.

Говоря о фармакологически9a18х дcde4ействиях Г6173КС, слеa557дует от58c3метить след4ce8ующие: прот58c3ивовоспалительно67e9е, десенсибили03e4зирующее10a2, имм9641уно67e9депрессивно67e9е, прот58c3иd23eвошоковое. Про-тивовоспалительно67e9е д9b46ействие реализb6e4уется заd108 счет ингибирования фосфbe10олипазы А2 и, со4dceот58c3ветственно67e9, на4382рушения каскада ре3f09акций арахидо8c63но67e9вой кислот58c3ы. В резу11b0льтате уменьшается синт9666ез простагландино67e9в, лейкот58c3риено67e9в и фактора активации тромбf8edоцитов – осно67e9вных медиаe1c4торов воспаления. Имм9641уно67e9супрессивно67e9е – заd108 счет уe993меньшения числа Т- и В-лимфоцитов, снижеf1a1ния активно67e9сти макрофагов, уe993меньшения синтезаd108 цитокино67e9в и интерфероно67e9в γ. Прот58c3ивоаллергическое д9b46ействие осуществляется путем п1d5aрепятствия дегрануляции тучных клет75afок и ингибиции вd222ыделения изb6e4 ни9a18х медиаe1c4торов воспаления. Прот58c3ивошоковый эффb05fект обda92условлен стимулирующим влиянfa90ием на4382 со4dceкращение ми2628окарда и по3860вышением уро7b6cвня систолического артериально67e9го давf455ления.

Пробda92лема побda92очных эффb05fектов системно67e9й стероидно67e9й терe4dcапии во мно67e9гом огра2722ничивает ее10a2 приaeb5мене6742ние и вызывает не6742обda92ходимость че21eaткой формулировки по3860казаd108ний к приaeb5мене6742нию ее10a2. К побda92очным эффb05fектам данно67e9й группы пр498dепаратов от58c3но67e9сят остеопо3860роз, изb6e4ъязвления с453dлизb6e4истой обda92олочки жеf1a1лудо8c63чно67e9-кишечно67e9го траf2aaкта, снижa234ение со4dceпрот58c3ивляемости к инфекционным заd108болce11еваниям, сте1136роидный диабет, от58c3еки, арfd07териальную гипертензию, заd108днюю субкаdeffпсулярную катаракту, на4382рушение жировbb54ого обda92мена4382 («луно67e9обda92ра01b8зно67e9е лицa73cо», «горб бизb6e4она4382»), у0107меньшение мышечно67e9й массы коне6742чно67e9стей, расстройства высшей не6742рвно67e9й деятельно67e9сти и ря9edaд друг443eи9a18х патологически9a18х со4dceстояний [23, 26].

При по3860ложительно67e9м терапевтическом от58c3вете на4382 введение метилпреднизb6e4олона4382 выявлено67e9 по3860вышение уро7b6cвня цитокино67e9в в сыворот58c3ке крови, а приaeb5 от58c3сутствии от58c3вета на4382 ле4428чение уровень цитокино67e9в снижается. Видимо, д9b46ействие Г6173КС на4382правлено67e9 на4382 выявленные патогене6742тические звенff67ья и морфологические изb6e4мене6742ния в тканях орcbe4биты, в первую о7d96чередь на4382 но67e9рмализаd108цию на4382рушенно67e9го баланса провоспалительных цитокино67e9в, кот58c3о9e71рые, по3860 с10ffути, и являются м2c4bишенями Г6173КС [20].

В на4382стоящее10a2 вре1a06мя суb335ществуют ра01b8зличные до8c63зы и режимы внутривенно67e9й пульс-терe4dcапии стероидами, одна4382ко пре73e9имуществ какe2f0ой-либо схемы по3860ка не6742 выявлено67e9 [9, 12, 20, 21].663e В России на4382ибол5274ее10a2 часто испо3860льзуется сх3e58ема пульс-терe4dcапии по3860 А.Ф2e24. Бровкино67e9й (1-я не6742деля 3 дня по3860дря9edaд внутривенно67e9 1000 мгd223 метилпреднизb6e4олона4382, в по3860след4ce8ующие 3 не6742дели по3860 500 мгd223 и с 5-й по3860 7-ю не6742делю по3860 250 мгd223; след4ce8ующие 4–5 не6742дель внут74e5ривенные инъекции метилпреднизb6e4олона4382 по3860 125 мгd223 с интервалом 10–12 дне6742й между инъекциями) [9].

Пf60aо результатам опро6c89са члено67e9в Европейской тиреоидо8c63логической ассо4dceциации выявлено67e9, что1731 на4382ибол5274ее10a2 часто с6270тартовая до8c63заd108 метилпреднизb6e4олона4382 приaeb5 пульс-терe4dcапии со4dceставляет 5008a65–1000 мгd223 с частот58c3ой инфузии 1 ра01b8з в не6742делю, приaeb5 этом1284 число инф409cузий стартовой до8c63зы кол9631еблется от58c3 4 до8c63 6 с по3860следующим переходо8c63м на4382 по3860ддерживающую до8c63зу, со4dceставляющую 1/2 от58c3 стартовой, приaeb5чеf46bм сумм9641арна4382я кумулятивна4382я до8c63заd108 метилпреднизb6e4олона4382 менее10a2 8 г считается праd99fктически безопасно67e9й [12].

Осложне6742ния на4382 прот58c3яжеf1a1нии Г6173КС-терe4dcапии или03e4 по3860сле ее10a2 окончания можно67e9 ра01b8зделить на4382 два т96f8ипаe843. Осложне6742ния первого т96f8ипа возникают приaeb5 кратковременно67e9м приaeb5мене6742нии.

К ним22a3 от58c3но67e9сятся тошно67e9та, рвот58c3а, брадикардия, аритмия, артериальна4382я гипо3860тони9b89я вплот58c3ь до8c63 коллапса и остано67e9вки сердца. Возможно67e9сть возникно67e9вения так5556и9a18х осложне6742ний тр062fебует проведения пульс-терe4dcапии Г6173КС в усf25eловиях стациона4382ра.

Несо4dceмне6742нно67e9, что1731 осно67e9вным приaeb5нципо3860м в л8178ечении пац3330иентов с Э9c49ОП явля754fется медикаментозна4382я теcbfeрапия, цель кот58c3орой заd108ключается в но67e9рмализаd108ции уро7b6cвня гормоно67e9в ЩЖ6038 (EUGOdd9dGO – European Group786f On Graves’ Orbi3a16topathy) [12].

Для от58c3орино67e9ларингологов представляет большой инт447bерес эндо8c63на4382заd108льный до8c63ступ к орбите какe2f0 на4382именее10a2 инвазивный метc9ebод. Одна4382ко на4382ружные д8cc0екомпрессии так5556жеf1a14d58 выпо3860лняются успешно67e9 [7, 8, 27].

В82f1первые в 1911 г. Доллингер предложил на4382ружную костную декомпрессию [28].b8f5 В на4382стоящее10a2 вре1a06мя до8c63казаd108но67e9, что1731 у8d90даления лишь одно67e9й стенк036bи орcbe4биты не6742до8c63статочно67e9 для8cd2 формирования стойкого функциона4382льно67e9го и эстетического резул36e2ьтатов [7, 28, 29].a337 Медиальна4382я костна4382я де049dкомпрессия выпо3860лняется путем остеот58c3омии медиально67e9й стенк036bи. Одна4382ко и этот58c3 метc9ebод имее10a2т не6742до8c63статки, та29d8кие жеf1a1, какe2f0 приaeb5 на4382ружно67e9й костно67e9й деко7554мпрессии. Регресс экзоf155фтальма возe3c0можеf1a1н до8c63 2–3 мм9641 [30].

С ра01b8звитием эндо8c63скопически9a18х техно67e9логий всеe2fc большее10a2 число хирa4afургов испо3860льзуют метc9ebодику ТЭДec69О, кот58c3орая по3860зволяет пр72f8оизb6e4водить резекцию медиально67e9й стенк036bи орcbe4биты вплот58c3ь до8c63 клино67e9видно67e9й паз05f3ухи и ниж3591не6742й стенк036bи орcbe4биты [31]. ТЭДc356О явля754fется на4382ибол5274ее10a2 удобda92но67e9й метc9ebодикой, по3860тому что1731 обda92еспечивает до8c63ступ к м35b5ышцам по3860 на4382ибол5274ее10a2 корот58c3кой траектории.

В больш4eb1инстве сл7d7aучаев приaeb5 Э9c49ОП имее10a2т место увел65a7ичение в обda92ъеме ниж3591не6742й и медиально67e9й пр0e09ямых м35b5ышц глазаd108 по3860 сравне6742нию с друг2f58ими глазными м35b5ышцами [1, 7, 8, 29].a337

ТЭДc356О выпо3860лняется в пять по3860следо8c63вательных осно67e9вных этапо3860в:

  1. Идентификация и расширение естественно67e9го со4dceустья верхне6742челюстно67e9й паз05f3ухи.
  2. Этмоидэктомия.
  3. Идентификация естественно67e9го со4dceустья клино67e9видно67e9й паз05f3ухи и обda92на4382жеf1a1ние ее10a2 передне6742й стенк036bи.
  4. Удаление бумажно67e9й пластинки и медиально67e9го от58c3дела ниж3591не6742й стенк036bи орcbe4биты.
  5. Нане6742сение на4382 периорбитальную фасц83d7ию продо8c63льных ра01b8зрезов [1, 31].

С целью оценки степdb70ени выражеf1a1нно67e9сти клинически9a18х проdfc1явлений заd108болce11евания и по3860слеоперационно67e9го эффb05fекта испо3860льзуют след4ce8ующие метc9ebоды диагно67e9стики: экзо29bcфтальмометрию, изb6e4мерение острот58c3ы зр4404ения и по3860лей зр4404ения, в т.ч. цветd511овых, проводят оценку со4dceстояния роговb9e8ицы (на4382личие кер41f9атита, язв и дефb6d0ектов роговb9e8ицы), по3860движно67e9сти глазно67e9го ябa71fлока, изb6e4меряют внутриглазно67e9е давление. Качество ж5723изb6e4ни пац3330иентов оценивается до8c63 и по3860сле операabafции. Одним22a3 изb6e4 со4dceвременных методо8c63в исследо8c63вания, по3860зволяющего5236 оценить эффb05fективно67e9сть вмеша0d04тельства, явля754fется изb6e4мерение вызва292fнных по3860тенциалов от58c3 зрительно67e9го не6742рва [9, 27, 31].

Эффективно67e9сть ТЭДc356О по3860дтверждена4382 результатами мно67e9ги9a18х исследо8c63ваний, проведенных в ра01b8зличных страна4382х. Таd329к, на4382приaeb5мер, исследо8c63вание, проведенно67e9е R. Malik и со4dceа98a1вт. в 2008ef05 г., включило 15 пац3330иентов, кот58c3орым бы4126ла произb6e4ведена4382 ТЭДc356О (20 орбит). Пf60aосле оперb9c0ации регc107ресс экзоf155фтальма от58c3мечался на4382 3,7±2,2 мм9641 (среднее10a2 зна4382чение/стандартно67e9е от58c3клоне6742ние, t=6,5; p=0,001), приaeb5 этом1284 89% пац3330иентов от58c3метили03e4 улучb1bfшение и9a18х вне6742шне6742го вида [32].

Исследо8c63вание, проведенно67e9е в 2004 г. N. Stiglmayer и со4dceа98a1вт., включившее10a2 21 п9f6bациента, по3860казаd108ло, что1731 по3860сле оперb9c0ации острот58c3а зр4404ения улучшилась на4382 0,92±08c50,21 (р=0,0032), приaeb5 этом1284 до8c63 оперb9c0ации острот58c3а зр4404ения со4dceставляла 0,81±a9df0,28. У 17 изb6e4 21 п9f6bациента опер2f2fация бы4126ла выпо3860лне6742на4382 в острой фазе офтал3fe9ьмопатии в свя1361зи с резистентно67e9стью к консервативно67e9й терe4dcапии, а у 4 – по3860 эстетическим по3860казаd108ниям. Ретfb8bракция верхне6742го и нижне6742го век и явлеd64dния кератита по3860сле оперb9c0ации до8c63стоверно67e9 уменьшили03e4сь (р<0,001). Пf60aо дан00d0ным исследо8c63вания, у всеe2fcх пац3330иентов по3860сле оперb9c0ации методо8c63м ТЭДc356О от58c3мечено67e9 до8c63стоверно67e9е у0107меньшение экзоf155фтальма на4382 4,6±-1,7 мм9641 (р<0,001) и внутриглазно67e9го давf455ленияна4382 3,476c8±-3,0 мм9641 рт.ст. (р<0,001). У 11 пац3330иентов диплопия бы4126ла до8c63 оперb9c0ации, у 9 изb6e4 ни9a18х она4382 со4dceхранилась по3860сле деко4d84мпрессии, а у 8 человек диплопия вf426первые по3860явилась в резу11b0льтате хирургического вмешательства. За8329тем пацc49bиентам с д5d58иплопией бы4126ла выпо3860лне6742на4382 опер2f2fация на4382 глазных м35b5ышцах, кот58c3орая корригирует по3860движно67e9сть глазно67e9го ябa71fлока (8 пац3330иентов), остальным пацc49bиентам (5 человек) скорригирована4382 приaeb5 по3860мощ8856и линcaebз [33].

В исследо8c63вании L.C. Clauser и со4dceа98a1вт. (2012) приaeb5няли участие 10 пац3330иентов (20 орбит), кот58c3орым бы4126ла выпо3860лне6742на4382 ТЭДc356О в со4dceчетании с удалением орбитально67e9го жf94eира. Результаты исследо8c63вания про96ffдемонстрировали не6742 т4aadолько регc107ресс экзоf155фтальма, но67e9 и улучb1bfшение не6742рвных импульсо4dceв по3860 зрительно67e9му не6742рву, что1731 по3860дтверждено67e9 зна4382чениями зрите9665льных вызва292fнных по3860тенциалов: до8c63стоверно67e9 улучшили03e4сь ампbe3dлитуда по3860тенциала и его5236 латентный период [34].

Таким обda92ра01b8зом, по3860 дан00d0ным литературы, регc107ресс экзоf155фтальма по3860сле ТЭДc356О с удалением медиально67e9й и ниж3591не6742й стено67e9к орcbe4биты кол9631еблется от58c3 2,5 до8c63 6,2 мм9641, со4dceставляя в средне6742м 4,6 мм9641. Вс47b5е паa295циенты от58c3мечали по3860сле оперb9c0ации улучb1bfшение качества ж5723изb6e4ни. Отмечено67e9 до8c63стоверно67e9е улучb1bfшение острот58c3ы зр4404ения, со4dceстояния роговb9e8ицы и век. К на4382ибол5274ее10a2 частым осложне6742ниям от58c3но67e9сится по3860слеоперационна4382я диbad4плопия, кот58c3орая возникает, по3860 дан00d0ным ра01b8зных авт8289оров, от58c3 6 до8c63 38% сл7d7aучаев. Отмечено67e9, что1731 со4dce времене6742м она4382 регc107рессирует самостоятельно67e9 либо по3860ддается кор917dрекции приaeb5 по3860мощ8856и линcaebз или03e4 по3860сле оперb9c0ации на4382 медиально67e9й пe965рямой м35b5ышце глазаd108. Вс47b5е эти данные по3860зволяют сделать вывод о безусловно67e9й эффb05fективно67e9сти и безо-пасно67e9сти ТЭДc356О [1, 32–34].

В от58c3орино67e9ларингологическом от58c3делении П0965ервого МГМУcb7d им. И234a.М. Сечено67e9ва проходил ле4428чение паa295циент К. 43 лет.532a Пf60aоступил в кли8e8eнику болезне6742й ухаad2a, гор6806ла и но67e9са67cb П0965ервого МГМУcb7d им. И234a.М. Сечено67e9ва 27.04.2016 с диагно67e9зом «диффузный токсиa0e9ческий зобda92 I степdb70ени с тиреот58c3оксикозом средне6742й тяжеf1a1сти, медикаментозна4382я субк1d0bомпенсация. Э9c49ОП обda92ои9a18х глаз.ee12 Токсический быстропрогрессирующий экзcea0офтальм сле60aaва, кератопатия сa893лева. Левосторонняя ОН0e55. Искри9105вление перего5236родки но67e9са67cb».

При по3860ступлении паa295циент прd8d6едъявлял жалобda92ы на4382 эсc0a1тетический дефект со4dce сто9542роны левого глазаd108, двоенc169ие приaeb5 взгляде лев3414ым глазом, не6742по3860лно67e9е см9456ыкание век сле60aaва, огecb2раничение по3860движно67e9сти левого глазаd108, снижa234ение зр4404ения на4382 левe539ый глаз.ee12 В82f1первые по3860явление экзоf155фтальма сле60aaва паa295циент от58c3метил о07f3коло по3860лугода на4382заd108д, заd108тем, спу253eстя 2 мес5682яца, стал от58c3мечать снижa234ение зр4404ения на4382 левe539ый глаз.ee12 Пf60aо дан00d0ным мультиспирально67e9й компьютерно67e9й то8e0aмографии орбит от58c3 11eb05.12.2015: левосторонний экзcea0офтальм до8c63 4,5 мм9641; опре1fa5деляется диффузно67e9е утолщение пр0e09ямых м35b5ышц левого глазно67e9го ябa71fлока, максимально67e9 до8c63 10 мм9641 755bис. 1) Такжеf1a1 у п9f6bациента на4382блюдались МР-картина4382 по3860добda92олочечно67e9го от58c3ека по3860 ходу левого зрительно67e9го нfefaерва, а так5556жеf1a14d58 во4142спалительные изb6e4мене6742ния внутренне6742й и на4382ружно67e9й косы6e4eх м35b5ышц по3860 дан00d0ным МРТ от58c3 19.10.2015.

Первым этапо3860м паa295циенту проводился курс консервативно67e9й терe4dcапии в усf25eловиях эндо8c63крино67e9логического стациона4382ра, вкл7986ючившей приaeb5ем антитиреоидных пр498dепаратов и Г6173КС. Прием2244 тиамазола осуществлялся по3860 снижающей с12f5хеме: 10 мгd223 утром, 5 мгd223 вечером в течение 2 не6742дель, заd108тем 10 мгd223 утром – 1 месяц, заd108тем 5 мгd223 утром – длительно67e9 до8c63 1–1,5fb0d лет.532a На фоне6742 проводимой тиреостатической терe4dcапии так5556жеf1a14d58 бы4126л на4382зна4382чен курсо4dceвой приaeb5ем метилпреднизb6e4олона4382 по3860 следующей с12f5хеме: 500 мгd223 внутривенно67e9 (в/в) капельно67e9 медленно67e9 1 ра01b8з в не6742делю (N2), заd108тем – 250 мгd223 в/в капельно67e9 медленно67e9 1 ра01b8з в не6742делю (N3), заd108тем – 125 мгd223 в/в капельно67e9 медленно67e9 1 ра01b8з в не6742делю (N2). Пf60aосле курса инфузионно67e9й терe4dcапии, учитывая со4dceхране6742ние симпdc9bтомов экзоf155фтальма, паa295циент продо8c63лжил пероральный приaeb5ем Г6173КС. Таd329к, паa295циенту бы4126л рекомендо8c63ван приaeb5ем преднизb6e4олона4382 (5 мгd223) по3860 следующей с12f5хеме: 4 таб23e4летки в 87f26:00 и 2 таб23e4летки в 11:00 – 10 дне6742й, заd108тем снижa234ение до8c63зы преднизb6e4олона4382 на4382 5 мгd223 в не6742делю до8c63 10 мгd223 (2 таб23e4летки) в сут5639ки, заd108тем снижa234ение до8c63зы преднизb6e4олона4382 на4382 2,5 мгd223 в не6742делю до8c63 по3860лно67e9й от58c3мены препарата. Столь д8968лительный приaeb5ем Г6173КС обda92язаd108тельно67e9 со4dceпровождается испо3860льзованием гастропрот58c3екторов, в данно67e9м сл7d7aучае бы4126л на4382зна4382чен омепра01b8зол 20 мгd223 2 разаd108 в су5a9fтки длительно67e9. Именно67e9 таf11eкой сложный и д8968лительный курс медикаментозно67e9й терe4dcапии по3860зволил добda92иться суc02cбкомпенсации патологического процесса. Одна4382ко паa295циенту в свя1361зи с ра01b8звивающейся ОН0e55 и прогрессирующим снижa234ением зр4404ения бы4126ло рекомендо8c63вано67e9 выпо3860лне6742ние хирургической д8cc0екомпрессии орcbe4биты.

Пf60aо дан00d0ным офтальмологического осмот58c3ра, на4382 момент по3860ступления от58c3мечены выражеf1a1нный экзcea0офтальм сле60aaва (24,5 мм9641), от58c3ек ткане6742f5a0й век, выражеf1a1нна4382я заd108стойна4382я инъекция со4dceсудо8c63в конъюнктивы, а так5556жеf1a14d58 выражеf1a1нные глазодвигательные на4382рушения сле60aaва и снижa234ение острот58c3ы зр4404ения на4382 левe539ый глаз до8c63 0,3 755bис. 2).

Пациенту бы4126ла выпо3860лне6742на4382 трансэтмоидальна4382я эндо8c63скопическая де049dкомпрессия орcbe4биты сле60aaва 286dd0.04.2016. Операция проводилась в усf25eловиях комбинированно67e9го эндо8c63трахеально67e9го на4382ркозаd108. Наличие у п9f6bациента искривления перего5236родки но67e9са67cb обda92условило выпо3860лне6742ние первым этапо3860м септb87bопластики для8cd2 обda92еспечения д21afоступа.

В остально67e9м т1336ехника оперb9c0ации сводилась к резекции крючковидно67e9го от58c3ростка сле60aaва, максимально67e9му р5654асширению со4dceустья левой верхне6742челюстно67e9й паз05f3ухи, вскрытию ре1451шетчатой буллы, клетки «agg0339er nasi» и заd108дне6742й группы клет75afок решетc1ecчатого лабиринта, по3860сле чего5236 трансэтмоидально67e9 бы4126ла вск63deрыта клино67e9видна4382я пазухаad2a. Сфено67e9томия со4dceпровождалась по3860лно67e9й резе2c86кцией передне6742й стенк036bи паз05f3ухи, что1731 вместе с тот58c3ально67e9й этмоидэктомией обda92еспечило не6742обda92ходимый до8c63ступ к медиально67e9й стенкe5bfе орcbe4биты, а шир97a5окое раск2105рытие со4dceустья верхне6742челюстно67e9й паз05f3ухи – к меди704cальным от58c3делам ниж3591не6742й стенк036bи орcbe4биты. Медиальна4382я стен931bка орcbe4биты имела на4382ибольшую прот58c3яжеf1a1нно67e9сть в сагиттально67e9й плос2902кости не6742 бол5274ее10a2 1–1,5fb0d см, выпо3860лне6742на4382 тот58c3альна4382я резекa8d1ция костно67e9го остова латерально67e9й стенк036bи решетc1ecчатого лабиринта, а так5556жеf1a14d58 частична4382я резекa8d1ция медиально67e9й части верхне6742й стенк036bи верхне6742челюстно67e9й паз05f3ухи. Пf60aосле чего5236 серпо3860видным но67e9жом продо8c63льными ра01b8зрезаd108ми в сагиттально67e9й плос2902кости вск63deрыта периорбитальна4382я фас9cd0ция, чеf46bм до8c63стигнута де049dкомпрессия мягки015bх ткане6742f5a0й орcbe4биты, приaeb5 этом1284 сd1bfтепень пролабирования мягки015bх ткане6742f5a0й орcbe4биты оценивалась эндо8c63скопически. Для гемостазаd108 испо3860льзовались прошитые эласcba9тичные тампо3860ны, кот58c3о9e71рые устана4382вливались в обda92щие но67e9со4dceвые хо9abeды с обda92еи9a18х с9189торон, для8cd2 профилактики обda92ра01b8зования гематомы перего5236родки но67e9са67cb в средний но67e9со4dceвой ход сле60aaва бы4126ла устано67e9влена4382 гемо0acfстатическая губка.

Пf60aослеоперационный период прот58c3екал без особda92енно67e9стей, эласcba9тичные тампо3860ны и гемо0acfстатическая губка изb6e4 по3860лости но67e9са67cb удалены спу253eстя 24 часа по3860сле оперb9c0ации, ежеf1a1дне6742вно67e9 проводили03e4сь ане6742мизаd108ция и туалеf006т по3860лости но67e9са67cb. Несмот58c3ря на4382 то что1731 данно67e9му паa295циенту бы4126ла проведена4382 лишь медиальна4382я де049dкомпрессия орcbe4биты, в по3860слеоперационно67e9м периоде не6742 бы4126ло от58c3мечено67e9 зна4382чимых глазодвигательных на4382рушений и косо4dceглазия. В резу11b0льтате проведенно67e9го лечения от58c3мечается зна4382чительно67e9е у0107меньшение степdb70ени экзоf155фтальма ужеf1a1 на4382 первые су5a9fтки по3860сле оперb9c0ации 755bис. 3).

Таким обda92ра01b8зом, пробda92лема возможно67e9стей приaeb5мене6742ния эндо8c63скопической рино67e9хир37b9ургии в с690fмежных с рино67e9логией обda92ластях чрезвычайно67e9 актуальна4382 в на4382стоящее10a2 вре1a06мя. И приaeb5оритетно67e9й заd108дачей от58c3орино67e9ларингологов на4382 сего5236дняшний деac47нь явля754fется изb6e4учение и ра01b8зработ58c3ка техни9effки трансна4382заd108льных, трансэтмоидальных, транссфено67e9идальных эндо8c63скопически9a18х хирургически9a18х вмешательств на4382 структурах осно67e9вания чер39d0епа и орcbe4биты с целью миним22a3изаd108ции инвазивно67e9сти и по3860вышения эффb05fективно67e9сти лечения ря9edaда патол52caогий.

В на4382стоящее10a2 вре1a06мя в л8178ечении Э9c49ОП имее10a2тся не6742 так5556 мно67e9го хирургически9a18х до8c63ступо3860в, ра01b8зличающи9a18хся по3860 св8ac9оей эффb05fективно67e9сти и безопасно67e9сти. Одним22a3 изb6e4 сd32fамых востребованных методо8c63в явля754fется трансэтмоидальный эндо8c63скопический до8c63ступ с удалением двух72ff медиально67e9й и ниж3591не6742й стено67e9к орcbe4биты. Дипл0287опия – один изb6e4 ведущи9a18х видо8c63в осложне6742ний по3860слеоперационно67e9го периода, одна4382ко она4382 но67e9сит времc63aенный характер и в дальне6742йшем успешно67e9 кee14орригируется. К тому жеf1a1 одно67e9зна4382чно67e9 можно67e9 сказаd108ть, что1731 ТЭДc356О заd108медля8cd2ет прогрессирование заd108болce11евания, что1731 по3860зволяет улучшать острот58c3у зр4404ения и по3860вышать качество ж5723изb6e4ни больно67e9го.

Список литературы

1. Кочетков П.А., Савватеева Д.М Транэтмоидальная декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии. Рос. оториноларингология 2010;3:95–104.

2. Baylis H., Call N.B., Shibata C.S. The transantral orbital decompression (Ogura technique) as performed by the ophthalmologist: a series of 24 patients. Ophthalmology. 1980;87:1005–12.

3. Сасим И.В. Пятилетний опыт применения декомпрессивных операций в лечении пациентов с орбитопатией Грейвса. Здравоохранение. 2000;9:45–9.

4. Walsh T.E., Ogura J.H. Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos. Laryngoscope. 1957;67:544–68.

5. Kennedy D.W., Goodstein M.L., Miller N.R., Zinreich S.J. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990;116:275–82.

6. Leone C.R., Piest K.L., Newman R.J. Medial and lateral wall decompression for thyroid ophthalmopathy. Am. J. Ophthalmol. 1989;108(2):160–66.

7. McCann J.D., Goldberg R.A., Anderson R.L., Burroughs J.R., Ben Simon G.J. Medial wall decompression for optic neuropathy but lateral wall decompression with fat removal for non vision-threatening indications. Am. J. Ophthalmol. 2006;141:916–17.

8. Sellari-Franceschini S., Berrettini S., Santoro A., Nardi M., Mazzeo S., Bartalena L., Mazzi B., Tanda M.L., Marcocci C., Pinchera A. Orbital decompression in Graves’ ophthalmopathy by medial and lateral wall removal. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005;133:185–89.

9. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. М., 2008. 178 с.

10. Eloy P., Trussart C., Jouzdani E., Collet S., Rombaux P., Bertrand B. Transnasal endoscopic orbital decompression and Graves’ ophtalmopathy. Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2000;54:165–74.

11. Bahn R.S., Bartley G.B., Gorman C.A. Emergency treatment of Graves’ ophthalmopathy, Bailliere’s Clinical Endocrinology and Metabolism. 1992;6(1):95–105.

12. McKeag D., Lane C., Lazarus J.H., et al. Clinical features of dysthyroid optic neuropathy: a European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br. J. Ophthalmol. 2007;91(4):455–58.

13. Graham S.M., Carter K.D. Combined endoscopic and subciliary orbital decompression for thyroid-related compressive optic neuropathy. Rhinology. 1997;35:103–7.

14. Hallin E.S., Feldon S.E., Luttrell J., Graves’ ophthalmopathy: III. Effect of transantral orbital decompression on optic neuropathy, Br. J. Ophthalmol. 1989;72(9):683–87.

15. Hayreh S.S., Joos K.M., Podhajsky P.A., Long C.R., Systemic diseases associated with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am. J. Ophthalmol. 1994;118(6):766–80.

16. Kazim M., Trokel S.L., Acaroglu G., Elliot A. Reversal of dysthyroid optic neuropathy following orbital-fat decompression. Br. J. Ophthalmol. 2000;84:600–5.

17. Lucarelli M.J., Shore J.W. Management of thyroid optic neuropathy. Int. Ophthalmol. Clin. 1996;36:179–93.

18. Mensah C., Vignal-Clermont M.C., Mehanna C., Morel X., Galatoire O., Jacomet P.V., Morax S. Dysthyroid optic neuropathy: atypical initial presentation and persistent visual loss. Orbit. 2009;28(6):354–62.

19. Metson R., Pletcher S.D. Endoscopic orbital and optic nerve decompression. Otolaryngol. Clin. North. Am. 2006;39:551–61.

20. Bartalena L., Marcocci C., Chiovato L., Laddaga M., Lepri G., Andreani D., Cavallacci G., Baschieri L., Pinchera A. Orbital cobalt irradiation combined with systemic corticosteroids for Graves’ ophthalmopathy: comparison with systemic corticosteroids alone. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983;56:1139–44.

21. Zoumalan C.I., Cockerham K.P., Turbin R.E., Volpe N.J., Kazim M., Douglas R.S., Feldon S.E. Efficacy of corticosteroids and external beamradiation in the management of moderate to severe thyroid eye disease. J. Neuro-оphthalmol. 2007;27(3):205–14.

22. Городецкий В.В., Тополянский А.В., Лаптев А.О. Глюкокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность. Лечащий врач. 2002;3.

23. Майский В.В. Элементарная фармакология. М., 2009.

24. Gehanno P., Beauvillain C., Bobin S., Chobaut J.C., Desaulty A., Dubreuil C., Klossek J.M., Pessey J.J., Peyramond D., Strunski A., Chastang C. Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scan. J. Inf. Dis. 2000;32(6):679–84.

25. Klossek J.M., Desmonts-Gohler C., Deslandes B., Coriat F., Bordure P., Dubreuil C., Gehanno P., Gilain L., Jankowski R., Serrano E., Stoll D. Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults: Efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days. Presse Med. 2004;33(5):303–9.

26. Chonmaitree T., Saeed K., Uchida T., Heikkinen T., Baldwin C.D., Freeman D.H. Jr, McCormick D.P. A randomized, placebo-controlled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J. Pediatr. 2003;377–84.

27. Adenis J.P., Robert P.Y., Lasudry J.G., Dalloul Z. Treatment of proptosis with fat removal orbital decompression in Graves ophthalmopathy. Eur. J. Ophthalmol. 1998;8:246–52.

28. Dollinger J. Die Druckentlastung der Augenhohle durch Entfernung der ausseren Orbitawand bei hochgradigem Exophthalmos (Morbus Basedow) und konsekutiver Hornhauterkrankung. Dtsch. Med. Wochenschr. 1911;37:1888–90.

29. Кочетков П.А., Лопатин А.С. Эндоназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты трансэтмоидальным доступом. Рос. оториноларингология. 2009;17(2):122.

30. Wright E.D., Davidson J., Codere F., Desrosiers M. Endoscopic orbital decompression with preservation of an inferomedial bony strut: minimization of postoperative diplopia. J. Otolaryngol. 1999;28(5):252–56.

31. Weissman R., Osguthorpe J. Orbital decompression in Graves’ disease. Arch. Otolaryngol. J. Head Neck Surg. 1994;120:8313–14.

32. Malik R., Cormack G., MacEwen C., White P. Endoscopic orbital decompression for dyscosmetic thyroid eye disease. J. Laryngol. Otol. 2008;122:593–97.

33. Stiglmayer N., Mladina R., Tomić M., Tojagić M., Juri J., Bubas N., Mrazovac V. Endonasal endoscopic orbital decompression in patients with Graves’ ophthalmopathy. Croat. Med. J. 2004;45:318–22.

34. Clauser L.C., Tieghi R., Galie’ M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J. Craniomaxillofac. Surg. 2012;40(7):621–25.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: П.А. Кочетков – к.м.н., доцент кафедры болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: adenotom@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь