Транспозиция большой подкожной вены бедра у пациентов с исчерпанными возможностями сосудистого доступа на верхних конечностях

Сосудистый доступ на предплечье у больных, находящихся на лечении систематическим гемодиализом (ГД), является одним из ключевых условий проведения адекватного ГД. В ситуациях, когда невозможно сформировать сосудистый доступ на верхних конечностях и имеется тотальный стеноз центральных вен, необходимо рассматривать альтернативные пути сосудистого доступа. Формирование артериовенозной фистулы (АВФ) на бедре является одним из возможных мест формирования такого доступа. В статье описывается довольно редкий вид сосудистого доступа, а именно транспозиция большой подкожной вены бедра в виде линейной АВФ с анастомозом бедренной артерии в нижней трети бедра. Описан ход операции.

Постоянный сосудистый доступ для проведения хронического гемодиализа (ГД) является ключевым вопросом в лечении пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Несомненно, артериовенозная фистула (АВФ), созданная при помощи лучевой артерии (a. radialis) и головной вены (v. cephalica), является лучшей и первой процедурой выбора для формирования сосудистого доступа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, за которой следуют вторичные сосудистые доступы, такие как проксимальные фистулы или синтетические артериовенозные (АВ) трансплантаты на верхних конечностях [1]. Однако в свете постоянно растущего числа пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, старения населения, находящегося на лечении хроническим ГД, и увеличения продолжительности их жизни хирурги все чаще сталкиваются с затруднениями формирования сосудистого доступа в связи с сокращением мест формирования доступа к сосудам верхних конечностей и обструкции центрального венозного оттока в результате неоднократных предыдущих венозных катетеризаций как временными, так и перманентными катетерами. Все это обусловливает необходимость оценки возможных альтернативных мест для поддержания долгосрочного сосудистого доступа. Нижняя конечность все чаще используется в качестве места формирования сосудистого доступа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и по разным оценкам составляет у больных терминальной ХБП до 7% случаев [2].

Когда все варианты сосудистого доступа на верхних конечностях исчерпаны, имеются окклюзии центральных вен и перевод больного на лечение перитонеальным диализом невозможен, аутогенный доступ c транспозицией большой подкожной веной бедра (БПВБ, v. saphena magna) для формирования АВФ на нижних конечностях является ценной альтернативой АВ трансплантатам. Так как эта операция редкая, в данной статье мы сообщаем о нашем скромном опыте транспозиции БПВБ для формирования АВФ на бедре.

Клинический случай

Больной Д., 54 года, поступил в отделение с диагнозом «Хронический диффузный гломерулонефрит, ХБП 5Д ст., тромбоз сосудистого доступа на левом плече». Находится на лечении систематическим ГД с 2017 г. Больному неоднократно формировали сосудистые доступы на обоих предплечьях. Всего сформированы пять АВФ, которые через разные промежутки времени тромбировались. Выполнены три попытки формирования АВФ при помощи сосудистого протеза (Venaflo II) на правом и левом плече. Последний сосудистый протез, сформированный в средней трети левого плеча, функционировал три года. Трижды его проходимость восстанавливали из-за тромбоза. Последний раз проходимость сосудистого протеза восстановить не удалось. Неоднократно больному имплантировали временные и перманентные катетеры в центральные вены: трижды – в правую внутреннюю яремную вену (ПВЯВ), дважды – в левую внутреннюю яремную вену (ЛВЯВ), по одному разу – в правую и левую подключичные вены. Три раза имплантировали временный катетер. После выполнения венографии обнаружено, что имеется тромбоз со стенозом как ПВЯВ, так и ЛВЯВ с переходом на брахиоцефальный ствол. Попытка в рентгеноперационной провести проводник через нижнюю полую вену в верхнюю полую вену с выходом на ПВЯВ не удалась. Больному установлен слева бедренный тоннельный диализный катетер в нижнюю полую вену. От проведения перитонеального диализа больной категорически отказался. Предложено выполнить АВФ на правом бедре при помощи транспозиции БПВБ. Перед операцией выполнено дуплексное сканирование с цветным картированием сосудов правого бедра: диаметр БПВБ справа, в месте впадения в бедренную вену – 10 мм, в дистальном отделе правого бедра – 4 мм. Вена полностью проходима, кровоток фазный. Диаметр бедренной артерии справа в проксимальной части составил 12 мм, в дистальной части правого бедра – 8 мм. Просвет бедренной артерии на всем протяжении правого бедра однороден, полностью картируется. Патологические образования в просвете артерии не визуализируются. Кровоток по бедренной артерии магистральный, фазный.

Описание операции. Операция проводилась под эпидуральной анастезией. При помощи ультразвукового исследования была определена проекция на кожу БПВБ справа. Проведен линейный разрез кожи длиной до 30 см, до н/з правого бедра. Выделена на всем протяжении БПВБ. В н/з бедра визуализируется портняжная мышца (m. sa...

Янковой А.Г.