Трансуретральная аугментационная пластика при стриктуре ладьевидной ямки

Введение. Формирование стриктуры ладьевидной ямки является актуальной проблемой ввиду сравнительной сложности методов хирургической коррекции, способных обеспечить эстетический и функциональный результат высокого уровня.
Цель: Оценить эффективность и безопасность трансуретральной вентральной аугментационной пластики уретры у мужчин со стриктурой ладьевидной ямки.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование результатов лечения 9 пациентов со стриктурой ладьевидной ямки, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. В.М. Буянова с 2021 по 2024 г. Критерием включения явилось наличие изолированного уродинамически значимого сужения уретры в области ладьевидной ямки. Всем пациентам выполнялась трансуретральная вентральная уретротомия суженного участка при помощи копьевидного скальпеля c оптическим контролем глубины рассечения. В последующем осуществлялся забор фрагмента слизистой ротовой полости треугольной формы и фиксация его в зоне рассечения по методике inlay при помощи 4 швов (монокрил 4–0) в глубине уретры и 5 швами по вентральной полуокружности наружного отверстия уретры. Восстановление самостоятельного мочеиспускания (удаление уретрального катетера) осуществляли на 12–14 день.
Результаты. Средний возраст больных составил 63,4 года. Период наблюдения – от 6 до 38 месяцев. Этиологический фактор в 5 случаях ксеротический облитерирующий баланит, в 2 – неизвестен и у 2 пациентов – ятрогенная стриктура. У 6 пациентов в качестве графта использована слизистая губы, у 3 – слизистая щеки. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Средние показатели качества мочеиспускания до операции: урофлоуметрия (максимальная скорость потока мочи Qmax – 5,8 мл/сек, количество баллов по шкале IPSS – 20,5. После операции средний показатель Qmax – 15 мл/сек, количество баллов по шкале IPSS – 13. Разбрызгивания мочи при мочеиспускании не отметил ни один пациент.
Обсуждение. Все пациенты выразили удовлетворение и функциональными, и эстетическими результатами операции. Субъективная оценка хирургом удобства использования графтов из губы и щеки и косметического результата использования каждого из них была в пользу слизистой губы. Использование слизистой губы предпочтительнее как по причине меньшей толщины графта, что облегчает проведение операции, так и с точки зрения сохранности слизистой щек у пациентов с ксеротическим облитерирующим баланитом.
Выводы. Трансуретральная аугментационная пластика стриктуры ладьевидной ямки с использованием слизистой ротовой полости является эффективным и безопасным методом коррекции стриктуры ладьевидной ямки.

Введение. Стриктура уретры (СУ) – сужение отдела мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения уретральной слизистой с различной степенью спонгиофиброза. Это заболевание является одной из причин развития симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин и приводит к ухудшению качества жизни. Заболеваемость стриктурой уретры составляет 0,6% [1]. Возможности консервативной терапии дизурии при данном заболевании очень скромны. Если умеренное влияние на симптомы накопления возможно, то сопряженные со стриктурой уретры симптомы опорожнения никак не меняются на фоне медикаментозного лечения. Единственный эффективный метод лечения пациентов со СУ – хирургическое вмешательство. Выбор метода оперативного лечения зависит от локализации, протяженности, этиологии стриктуры уретры, а также от сохранности уретральной площадки.

Локализация стриктуры уретры в ладьевидной ямке относительно других отделов уретры сравнительно невысока и составляет 18% [2]. Тем не менее данная проблема особенно актуальна ввиду необходимости решения хирургом в процессе лечения двух задач: формирования адекватного просвета мочеиспускательного канала и обеспечения хорошего косметического результата.

Помимо прочего присутствуют высокие требования к стойкости положительного результата, в том числе и потому, что частым (42%) этиологическим фактором стриктуры ладьевидной ямки уретры является склероатрофический лихен. Будучи прогрессирующим вариантом поражения спонгиозной ткани он обуславливает высокую частоту рецидива СУ [3].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность трансуретральной вентральной аугментационной пластики уретры у мужчин со стриктурой ладьевидной ямки.

Материалы и методы. На базе городской клинической больницы им. В.М. Буянова г. Москвы проведено проспективное исследование, оценивающее результаты лечения 9 пациентов со стриктурой ладьевидной ямки уретры, которым выполнена трансуретральная аугментационная уретропластика за период с 2021 по 2024 г. Критерием включения в исследование являлось наличие изолированного уродинамически значимого сужения уретры в области ладьевидной ямки. Для определения показаний к оперативному вмешательству использовались стандартные методы обследования и оценки параметров мочеиспускания: уро­флоуметрия, заполнение шкалы IPSS и QoL, определение остаточной мочи при проведении ультразвукового исследования, ретроградная и микционная уретроцистографии. Контрольное исследование через 6 месяцев после оперативного вмешательства включало в себя урофлоуметрию и заполнение шкалы IPSS, QoL.

Техника выполнения трансуретральной аугментационной пластики ладьевидной ямки уретры. Пациент укладывается на операционном столе в положение на спине. Под эндотрахеальным наркозом накладываются швы-держалки по бокам от наружного отверстия уретры для раскрытия меатуса. Копьевидным скальпелем, введенным через наружное отверстие уретры, производится продольное рассечение стриктуры ладьевидной ямки уретры на 6 часах условного циферблата от наружного отверстия уретры до проксимальной границы стриктуры (рис. 1, А). Просвет уретры в ходе рассечения поддерживается за счет введенного в ее дистальный отдел сосудистого пинцета. При помощи эндоскопа выполняется уретроскопия, в ходе которой производится оценка глубины и протяженности разреза, а также размера необходимого трансплантата. Выполняется калибровка уретры путем проведения металлического уретрального бужа 26 Ch через область рассеченной уретры на глубину 4–5 см.

После маркировки и гидропрепаровки раствором адреналина (1:200 000) в объеме 10 мл из слизистой внутренней поверхности нижней губы либо щеки выполняется забор треугольного трансплантата необходимого размера по стандартной методике (рис. 1, Б). Выполняется гемостаз ложа трансплантата.

Под контролем эндоскопа проколом кожи со стороны вентральной поверхности полового члена игла с нитью (17 мм, ½, Монокрил 4–0) вводится в просвет уретры по проксимальной границе уретротомического разреза, захватывается иглодержателем и извлекается из уретры (рис. 1, В, Г). Выведенной из уретры иглой прошивается верхушка треугольного лоскута, после чего игла вновь вводится в уретру и выкалывается изнутри наружу в точке первичного вкола. Далее путем легкой тракции за наложенную нить производится погружение лоскута на сформированную площадку, лоскут при этом поддерживается в расправленном состоянии за счет предварительно наложенных на его углы нитей (рис. 1, Д). После погружения в уретру лигатура завязывается. Широкая часть графта сопоставляется с краем наружного отверстия уретры по вентральной полуокружности в области рассечения путем наложения 5–7 узловых швов (Монокрил 5–0). По методике, схожей с описанной выше, под оптическим контролем проведения иглы снаружи в уретру и из уретры наружу выполняется фиксация центра и боковых сторон трапециевидного трансплантата (рис. 1, Е). В мочевой пузырь устанавлив...

Мамаев И.Э. Алекберов Э.М., Котов С.В.