Урология №3 / 2020
Трансуретральная эндопиелотомия с помощью тулиевого волоконного лазера
Кафедра урологии и андрологии ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА РФ, Москва, Россия; ГБУЗ «ГКБ им. Д. Д. Плетнева» ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
Введение. Трансуретральная эндопиелотомия является альтернативным методом лечения непротяженных стриктур ЛМС.
Цель исследования: оценить эффективность трансуретральной тулиевой лазерной эндопиелотомии.
Пациенты и методы. С декабря 2016 по декабрь 2018 г. проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 94 пациента со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента.
У 31 пациента пиелоэктазия не превышала 3 см, у 35 – была в пределах от 3 до 4 см и у 28 – более 4 см. В зависимости от проведенного лечения пациенты были разделены на две группы. В основную группу были включены 48 пациентов, которым проведена ретроградная тулиевая волоконная лазерная эндопиелотомия. Пациентам контрольной группы (n=46) выполнена лапароскопическая пластика по Andersen–Hynes. В основной группе по сравнению с контрольной было значительно больше пациентов с более сохранной функцией ипсилатеральной почки, с короткими (менее 1 см) и рецидивными стриктурами ЛМС, с меньшей выраженностью пиелоэктазии и отсутствовали стриктуры, причиной которых стал перекрестный сосуд. После операции всем пациентам почка была дренирована внутренним стентом 6–8 Fr на срок 6–8 нед. После удаления стента все пациенты проходили контрольное обследование, включившее ультразвуковое исследование и при выявлении пиелоэктазии более 3 см – компьютерную томографию почек с контрастированием.
Результаты. У всех пациентов после удаления стента было отмечено уменьшение лоханки в размерах. Время операции в основной группе составило 24±14, в контрольной – 82±26 мин. Во всех случаях перед проведением лапароскопии была выполнена уретеропиелоскопия для уточнения протяженности обструкции и оценки проходимости нижележащих отделов мочеточника. Контрольное обследование в течение 24 мес. проведено 36 больным основной и 29 контрольной групп. Отмечен один рецидив в группе лапароскопической пиелопластики и один – после эндопиелотомии. Данных за рецидив стриктуры и ухудшение функции почки у остальных пациентов не получено.
Заключение. Данная работа отражает первый опыт использования тулиевого волоконного лазера для трансуретрального эндоскопического лечения обструкции ЛМС. Показаниями к операции трансуретральной тулиевой эндопиелотомии мы считаем наличие первичной или вторичной стриктуры ЛМС (со снижением функции почки не более, чем на 40%), протяженностью до 1 см, без наличия добавочного сосуда и при пиелоэктазии не больше 4 см.
Введение. Проблема лечения первичных и вторичных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) остается актуальной в урологии. Традиционно методом выбора в лечении данной категории больных служили открытые реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа [1]. За последние годы открытые операции практически полностью были заменены менее инвазивными транс- и экстраперитонеальными лапароскопическими и роботическими операциями [2]. В течение трех последних десятилетий активно развиваются методики внутрипросветных суправезикальных эндоурологических вмешательств в лечение стриктур верхних мочевыводящих путей (ВМП), которые по своей эффективности незначительно уступают открытым и лапароскопическим хирургическим вмешательствам, а по ряду характеристик превосходят последние [3]. До широкого внедрения эндотомии для коррекции стриктур ВМП активно применялись бужирование и баллонная дилатация [4]. В настоящее время данные методы коррекции во многом утратили свое значение прежде всего благодаря большей эффективности и приемлемой клинической безопасности метода эндотомии [5, 6]
Трансуретральная лазерная эндопиелотомия – один из сравнительно новых и активно развивающихся методов лечения непротяженных стриктур ЛМС. Ранее были проведены исследования эффективности трансуретральной гольмиевой (Ho:Yag) эндопиелотомии [1,2], однако внедрение в клиническую практику тулиевого волоконного лазера (Tm Fiber) открывает новые перспективы в лечении данной категории пациентов [3]. В связи с этим нами была поставлена следующая цель исследования – оценить эффективность трансуретральной тулиевой лазерной эндопиелотомии. Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи: определить критерии отбора пациентов на выполнение трансуретральной тулиевой эндопиелотомии при стриктурах ЛМС, разработать методику выполнения трансуретральной тулиевой эндопиелотомии, оценить эффективность метода, сравнить результаты трансуретральной тулиевой эндопиелотомии с лапароскопической пластикой ЛМС.
Материалы и методы. Проспективное исследование проведено на базе отделения урологии ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва с декабря 2016 по декабрь 2018 г. В исследование включены 94 пациента со стриктурами ВМП. Дизайн исследования был одобрен этическим комитетом ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва. Перед включением в исследование нами получено информированное согласие всех пациентов. Пациенты, его не подписавшие, были исключены из исследования.
В основную группу включены 48 пациентов (возраст от 19 до 74 лет, 26 мужчин), которым выполняли трансуретральное рассечение стриктур ЛМС (эндопиелотомии) с использованием отечественного тулиевого волоконного лазера («FiberLase U1», ИРЭ-Полюс, Россия). В контрольную группу вошли 46 пациентов (возраст от 29 до 64 лет, 27 мужчин), которым провели лапароскопическую пластику ЛМС по технике Andersen–Hynes.
Всем больным на предоперационном этапе провели клинико-лабораторное обследование, включившее сбор анамнеза, жалоб, анализов крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией (оценивали степень пиелоэктазии, камни, наличие добавочного сосуда), МСКТ-урографию или экскреторную урографию (определялась протяженность стриктуры, камни, добавочный сосуд), радиоизотопное исследование функции почек и антеградную пиелографию (для уточнения стояния нефростомического дренажа или сомнений в локализации уровня обструкции). Основное интраоперационное диагностическое мероприятие заключалось в проведении ретроградной уретеропиелографии и уретеропиелоскопии (табл. 1, 2).
На основании ранее изученных нами критериев эффективности эндопиелотомии [3] основными критериями включения пациентов в основную группу были первичные или рецидивные стриктуры ЛМС протяженностью не более 1 см, с дефицитом почечной секреции легкой или умеренной степени и пиелоэктазией не более 4 см. Мы такж...
