Транзиторная ишемическая атака и острый ишемический инсульт: связь с микроваскулопатией сетчатки

Предпосылки и цель исследования. Поражение мелких сосудов играет определенную роль в развитии заболеваний центральной нервной системы. Цель исследования заключалась в изучении распространенности и характера микроваскулопатии сетчатки (косвенных признаков поражения мелких церебральных сосудов) у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) или острым инсультом и лиц контрольной группы. Методы. В исследование Multi-Centre Retina and Stroke Study включали пациентов в возрасте от 49 лет и старше, госпитализированных с ТИА или острым инсультом (n=693) в клиники Мельбурна и Сиднея (Австралия) с 2005 по 2007 г. Контрольная группа состояла из участников исследования Blue Mountains Eye Study за 1992–1994 гг. в возрасте от 49 лет и старше без ТИА или инсульта (n=3384), проживающих к западу от Сиднея. Диагноз ТИА, ишемический инсульт или внутримозговое кровоизлияние выставляли, используя стандартные методы неврологического обследования, включая нейровизуализацию. По фотографиям сетчатки оценивали признаки микроваскулопатии сетчатки (ретинопатия, очаговое сужение артериол, наличие артериовенозного перекреста, расширение артериолярного светового рефлекса), оставаясь в неведении относительно клинических данных. Результаты. Пациенты с ТИА и острым инсультом были старше, чем лица контрольной группы, у них было больше факторов риска развития инсульта. После внесения поправок на место проведения исследования и известные факторы риска все признаки микроваскулопатии сетчатки чаще встречались у пациентов с ТИА или острым инсультом, чем у лиц контрольной группы (отношение шансов [ОШ] от 1,9 до 8,7, р<0,001). У пациентов с ТИА и пациентов с ишемическим инсультом отметили сопоставимую распространенность недиабетической ретинопатии (26,9 и 29,5% соответственно; ОШ=0,8; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,5 до 1,6), диабетической ретинопатии (55,5 и 50,0% соответственно; ОШ=1,3; 95% ДИ от 0,4 до 3,6), очагового сужения артериол (15,6 и 18,4% соответственно; ОШ=0,8; 95% ДИ от 0,4 до 1,5) и артериовенозного сужения (23,0 и 17,8% соответственно; ОШ=1,4; 95% ДИ от 0,7 до 2,7). Выводы. У пациентов с ТИА и острым инсультом могут быть сходные факторы риска или механизмы патогенеза заболевания. Ключевые слова: инфаркт головного мозга (cerebral infarct), внутримозговое кровоизлияние (intracerebral hemorrhage), лакунарные инфаркты (lacunar infarcts), патогенез (pathogenesis), микроваскулопатия сетчатки (retinal vascular signs), ретинопатия (retinopathy), ТИА (TIA)

Все больше и больше признается роль патологических изменений мелких сосудов в патогенезе инсульта, в т.ч. лакунарных инфарктов и глубоких внутримозговых кровоизлияний [1–5]. Тем не менее роль патологических изменений мелких сосудов в патогенезе транзиторной ишемической атаки (ТИА) является до сих пор менее изученной. Традиционно патогенетическим механизмом развития ТИА считали эмболию, обусловленную миграцией тромба из проксимальных отделов крупных артерий или сердца в мозг и самопроизвольно разрешающуюся в течение нескольких минут или часов [6]. Однако другие исследователи считают ТИА этиологически гетерогенным заболеванием, которое в некоторых случаях обусловлено эмболией, а в других – ишемией головного мозга, связанной с патологией мелких сосудов, при этом последние носят название “лакунарные ТИА” [7, 8].

Поскольку сосуды сетчатки и мелкие сосуды головного мозга имеют сходное эмбриологическое происхождение, а также структурные (конечные артерии без анастомозов) и физиологические характеристики (гематоретинальный и гематоэнцефалический барьеры [9, 10]), в качестве модели для изучения in vivo мелких церебральных сосудов можно использовать сосуды сетчатки. Эта концепция опирается на результаты популяционных исследований, в которых признаки микроваскулопатии сетчатки были предикторами клинических случаев инсульта [11–13] и летальных исходов от инсульта [12, 14, 15].

Целью исследования было выявление различий в распространенности микроваскулопатии сетчатки у пациентов с ТИА и пациентов с различными подтипами инсульта и сравнение полученных результатов с таковыми у лиц популяционной выборки без инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование Multi-Centre Retina and Stroke Study (MCRS) является популяционным исследованием пациентов с острыми цереброваскулярными заболеваниями. Исследование Blue Mountains Eye Study (BMES) является исследованием с участием пожилых лиц, проживающих в Австралии. Проведение обоих исследований [16, 17] было одобрено этическими комитетами по исследованиям на людях в соответствующих клиниках и университетах в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие дали все участники исследований или их ближайшие родственники.

Австралийская группа в исследовании MCRSсостояла преимущественно из представителей белой расы, общим числом 842 человека в возрасте от 19 до 94 лет, поступивших на лечение в отделение для лечения больных инсультом Королевской клиники Мельбурна, Мельбурн (n=562) и клиники Westmead, Сидней (n=280) в течение 7 дней после ТИА или инсульта (впервые развившегося или повторного) в период с 2005 по 2007 г. Исключили 86 пациентов в возрасте моложе 49 лет, 31 случай, классифицированный как псевдоинсульт или вторичное внутримозговое кровоизлияние, и 32 случая с не поддающимися расшифровке изображениями мозга или сетчатки; всего осталось 693 случая.

Участники исследования BMES были представлены преимущественно представителями белой расы (n=3654), в возрасте от 49 лет и старше, проживающими в 2 районах в области Голубых гор к западу от Сиднея в период с 1992 по 1994 г. Исключили 204 пациента, сообщивших о наличии в анамнезе клинического инсульта или ТИА, и 56 пациентов с не поддающимися расшифровке изображениями сетчатки, в результате чего контрольная группа составила 3384 человека.

Всем участникам исследования после расширения зрачков сделали снимки сетчатки обоих глаз с 1 по 4 полей из 6 полей сетчитки из Diabetic Retinopathy исследования и плюс еще один снимок, комбинируя 5 и 6 поля сетчатки из Diabetic Retinopathy исследования с использованием немидриатических цифровых камер (Canon D60, Canon, Токио, Япония) в MCRS и Zeiss FF3 фундус-камеры (Carl Zeiss, Oberkochen, Германия) в BMES. Очаговые симптомы микроваскулопатии сетчатки классифицировали в сравнении со стандартным набором изображений, выбранных из 2 стандартных систем классификации изображений [18, 19], придерживаясь протоколов классификации, которые используются Центром исследования зрения Университета Сиднея [5, 17]. Признаки поражения стенки артериол сетчатки классифицировали как отсутствующие, легкие или тяжелые для очагового сужения артериол, артериовенозного сужения, а также расширенного артериолярного светового рефлекса. Наличие микроваскулопатии сетчатки признавали при тяжелой степени выраженности вышеперечисленных признаков. Изолированные ретинальные поражения (микроаневризмы, кровоизлияния, жесткие/мягкие экссудаты) классифицировали как присутствующие или отсутствующие. Экспертные заключения давали старший научный сотрудник (J.J. Wang) и специалист по болезням сетчатки (P. Mitchell).

Оценка острого инсульта и факторов риска

Диагноз ТИА или острого инсульта был поставлен каждому участнику исследования MCRS группой специалистов по лечению инсульта, которым были известны все клинические данные и результаты нейровизуализационных исследований. Всем участникам выполнили компьютерную томографию (КТ) мозга, а 40%...

Дж.Дж. Ванг, М.Л. Беикер, П.Дж. Ханд., Г.Дж. Ханки, Р.И. линдли, Е. Рочтчина, Т.И. Вонг, Г. Лью, П. Митчелл