Три источника и три составные части концепции патогенеза инфекцион- ного заболевания

В основе концепции патогенеза инфекционной болезни лежат учения о воротах инфекции, тропном органе и изменчивости. Характер течения, ближайшие и отдаленные исходы определяются воротами инфекции (путем заражения). Если заражение происходит естественным путем через ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или кожные покровы, возникает адекватный иммунный ответ, заболевание манифестирует типичными клиническими симптомами, протекает циклично и, как правило, заканчивается выздоровлением с формированием полноценного стерильного иммунитета. Если возбудитель стартует гематогенным (парентеральным) путём, в том числе перинатально, полноценных ворот инфекции не возникает, поэтому адекватного иммунного ответа не формируется, заболевание принимает хроническое течение с вовлечением в процесс висцеральных органов за счёт включения механизма смены тропности и появления новых субстратов тропности в других органах.. Для полного саногенеза необходимо присутствие возбудителя или его медиаторов из первичного очага инфекции. Высказано предположение, что ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, столбняк, бешенство и другие инфекции, протекающие с поражением висцеральных органов, а также все медленные инфекции следует трактовать как инфекционные заболевания с гематогенным путем заражения, протекающие за счет механизма изменения тропности, обеспечивающего возникновение новых субстратов тропности в висцеральных органах. Учения о воротах инфекции, тропности, возникновении тропного субстрата в висцеральных органах должны составить основу современной инфектологии.

При всех инфекционных заболеваниях путь заражения генетически детерминирован. При этом клинически выраженная форма болезни возникает только при строго определенном пути заражения, и наоборот, заболевания не возникнет при любом другом пути заражения. Например, холера, дизентерия, сальмонеллез и многие другие заболевания возникают только при попадании возбудителя через желудочно-кишечный тракт с пищей, водой или контактно-бытовым путем, и практически не удается заразить организм путем введения этих возбудителей per rectum или парентерально даже в несоизмеримо высоких дозах. Также и заражение респираторными вирусами чрезвычайно легко возникает при их попадании на эпителий респираторного тракта, но, как правило, оно невозможно при любом другом пути проникновения. Все эти предположения свидетельствуют о том, что принципиально важно рассматривать место внедрения возбудителя болезни в качестве основного участника факта заражения.

Учение о воротах инфекции

В современной литературе это звено инфекционного процесса остается малоизученным. Периодически, конечно, делаются попытки внедрить в инфектологию классификацию всех инфекционных заболеваний, в том числе и по месту внедрения возбудителя. Так, различают инфекции, передающиеся через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы преимущественно посредством кровососущих, а также инфекции, передающиеся парентеральным и трансплацентарным путем. В месте проникновения возбудителя формируется первичный очаг инфекции. Там он тесно взаимодействует с многочисленными факторами местного и общего иммунитета, неспецифического иммунитета, интерферонами, трансдукторами и др. и приобретает все права на роль самостоятельного фактора агрессии. Невероятно просто и быстро инфекция передается через генетически детерминированные ворота инфекции. Например, грипп и острые респираторные инфекции – через респираторный тракт, холера, шигеллез и все другие инфекции, ассоциированные с многочисленным семейством энтероктеров – через желудочно-кишечный тракт. Попытки заражения этими патогенами в обход генетически детерминированных ворот инфекции не увенчались успехом. Начиная с ворот инфекции возбудитель в строгой последовательности «раскручивает» свой генетический код, и на всех последующих этапах предопределено, какой будет клиническая картина, вариант течения, а также исходы и последствия заболевания.

Учение о тропном органе

Цель всего живого от высших приматов до самых простых вирусных частиц – воспроизводство себе подобных. Реализовать эту цель в условиях микробного мира возбудитель может только в тропном органе, т. е. лишь в том случае, если он найдет все условия для размножения (родственный рецептор, материал для сборки себе подобных частиц и др.), а также при условии «лавинообразного» размножения, когда его количество возрастает в многие миллионы раз по сравнению с исходной величиной. При иных обстоятельствах возбудитель попадает в условия биологического тупика, результатом которого становится его гибель. Учение о тропном органе можно считать ведущим звеном в патогенезе инфекционной болезни. В зависимости от тропности возбудителя все инфекционные заболевания можно классифицировать на инфекции, передающиеся через эпителий дыхательных путей, через энтероциты желудочно-кишечного тракта, клеточные субстраты центральной нервной системы, печени и желчевыводящих путей и т. д., т. е. через все органы и системы, к которым может быть тропен возбудитель инфекционной болезни. В свою очередь необходимо различать тропность в пределах одного органа или системы в зависимости от наличия того или иного клеточного субстрата. Например, вирусы гриппа с антигенной формулой A1, A2, A3, H1, H2, H3 имеют высокую тропность к эпителию, выстилающему трахею и крупные бронхи, а вирусы парагриппа – к эпителию гортани, RS-вирусы – к эпителию мелких бронхов и бронхиол, риновирусы – к эпителию полости носа и придаточных пазух. Особенно наглядно тропность прослеживается в инфекционной патологии желудочно-кишечного тракта. Так, шигеллы обладают тропностью к энтероцитам толстой кишки, сальмонеллы одинаково тропны к толстой и тонкой кишке, патогенные Escherichia coli – к эпителию тонкой кишки. Ротавирусы и другие кишечные вирусы тропны к энтероцитам 12-перстной кишки и верхним отделам тонкой кишки. Практически все патогены имеют «излюбленный» клеточный субстрат в тех или иных органах человека и животных. Учение о тропности имеет важное значение для диагностики и широко используется на практике. Обнаружение у больного симптомов колита позволяет заподозрить шигеллез, сальмонеллез или кампилобактериоз, тогда как клиника гастрита и гастроэнтерита – ротавирусную инфекцию или другие вирусные диареи и т. д. Топический диагноз – это первый шаг на пути к установлению этиологии инфекционной болезни. Тропный субстрат можно рассматривать как «родильный дом» для инфекционного патогена, где он имеет все условия для размножения, без чего невозможно возникновение инфекционной болезни.

Изменчивость возбудителя

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В.