Три уровня защиты

Смысл любого вида страхования — сделать так, чтобы человек при возникновении страхового случая не оказался беззащитным. В системе ОМС пациент зачастую вынужден защищаться от нее самой. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Пермского края и защита прав застрахованных граждан — одно из важнейших направлений работы Пермского краевого фонда ОМС и страховых медицинских организаций.

Смысл любого вида страхования — сделать так, чтобы человек при возникновении страхового случая не оказался беззащитным. В системе ОМС пациент зачастую вынужден защищаться от нее самой. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Пермского края и защита прав застрахованных граждан — одно из важнейших направлений работы Пермского краевого фонда ОМС и страховых медицинских организаций.

Частный случай

В хирургическом отделении больницы Марине Петровне предложили самой оплатить плановую операцию — удаление желчного пузыря эндоскопическим методом. Сумма для нее была значительной. Но дабы избежать альтернативной полостной операции, пациентка пошла на солидные траты. Позже задумалась: почему при наличии полиса ОМС не могли сделать операцию бесплатно? С этим вопросом и письменной жалобой она обратилась в страховую медицинскую организацию.

Изучив первичную медицинскую документацию и проведя экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациентке, страховая компания пришла к выводу, что в больнице платную услугу оказали незаконно. Даже при добровольном согласии Марины Петровны и наличии у медицинского учреждения подписанного с ней договора взимание платы за операцию с пациентки было противоправным. Врач не дал информации, что эндоскопические операции входят в программу госгарантий Пермского края на 2009 год. Защищая интересы своей застрахованной, СМО предъявила медучреждению претензию на возмещение средств в полном объеме. В больнице заключение оспаривать не стали. Деньги в размере 7 721 руб. были перечислены на расчетный счет пациентки.

Это лишь один случай из практики работы СМО, рассказанный начальником отдела организации защиты прав граждан в системе ОМС Пермского краевого фонда ОМС Натальей Щепиной. Подобных примеров она может привести немало.

В отдел приходят жалобы как от местных жителей, которые остались недовольны медицинским обслуживанием за пределами родного края, так и от людей, застрахованных в других регионах, но вынужденных обратиться за медицинской помощью в Прикамье. И в том и в другом случае по каждому обращению проводятся проверки.

Обращений застрахованных с каждым годом становится больше. Только за первое полугодие 2009 года в Пермский краевой фонд ОМС и страховые медицинские организации их поступило 224 492. Большая часть — заявления о выдаче новых полисов ОМС. Есть обращения за консультациями, разъяснениями. Но есть и жалобы. Их было 398, из которых после рассмотрения страховыми компаниями 328 признаны обоснованными. В прошлом году в СМО и в ТФОМС поступило 295 328 обращений, 844 жалобы из 1120 — обоснован...