STROKE №3 / 2012
Тридцатидневная летальность после ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших и не принимавших антикоагулянты
Предпосылки и цели исследования. Назначение варфарина при фибрилляции предсердий во многом зависит от ожидаемого снижения риска развития ишемического инсульта наряду с возможным повышением риска развития внутричерепного кровоизлияния (ВЧК). Тем не менее решение о проведении антикоагулянтной терапии также зависит от предполагаемой относительной тяжести этих событий. Оценили влияние антикоагулянтной терапии на 30-дневную летальность при развитии ишемического инсульта и ВЧК в крупной популяционной выборке пациентов с фибрилляцией предсердий. Методы. В интегрированную систему оказания медицинской помощи зачислили 13 559 пациентов с фибрилляцией предсердий, за которыми вели наблюдение продолжительностью около 6 лет. Случаи развития ишемического инсульта и ВЧК выявляли из электронной базы данных и проверяли достоверность данных изучая истории болезни. Связь приема варфарина и показателей международного нормализованного отношения (МНО) при поступлении с 30-дневной летальностью моделировали с помощью многофакторной логистической регрессии с внесением поправок на клинические факторы. Результаты. За период наблюдения зарегистрировали 1025 случаев развития ишемического инсульта и 299 случаев развития ВЧК. В отличие от случаев, когда антитромботическую терапию не проводили, применение варфарина было ассоциировано со снижением оценки по шкале Рэнкина и снижением уровня 30-дневной летальности при ишемическом инсульте (отношение шансов [ОШ]=0,64; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,45 до 0,91), но более высоким уровнем летальности при развитии ВЧК (ОШ=1,62; 95% ДИ от 0,88 до 2,98). Поддержание показателей МНО в терапевтических пределах (2–3) было ассоциировано с особенно низким уровнем летальности при ишемическом инсульте (ОШ=0,38; 95% ДИ от 0,20 до 0,70), в то время как при МНО>3 риск развития летального исхода при ВЧК возрастал в 2,66 раза (95% ДИ от 1,21 до 5,86). Выводы. Применение варфарина приводит к снижению уровня 30-дневной летальности при ишемическом инсульте, но повышает уровень летальности при ВЧК. Для рационального принятия решения о проведении антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий необходимо учитывать это влияние на тяжесть и частоту развития инсульта.
Фибрилляция предсердий является значимым фактором риска развития ишемического инсульта. Применение оральных антикоагулянтов, таких как варфарин, позволяет в значительной степени снизить этот риск [1]. Тем не менее использование варфарина может быть причиной развития тяжелых геморрагических осложнений, самым серьезным из которых является внутричерепное кровоизлияние. Решение о проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий во многом зависит от ожидаемого снижения риска развития ишемического инсульта на фоне приема варфарина по сравнению с возможным повышением риска развития внутричерепного кровоизлияния [2]. Однако решение о проведении антикоагулянтной терапии также должно зависеть от ее влияния на тяжесть ишемических и геморрагических осложнений [3].
В ранее проведенных исследованиях количественно оценили снижение заболеваемости ишемическим инсультом и повышение частоты развития внутричерепных кровоизлияний у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих антикоагулянты [1]. Тем не менее гораздо меньше известно о сравнительной тяжести ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния, а также вариабельности исходов в зависимости от применения варфарина и интенсивности антикоагулянтной терапии. Прямое сравнение исходов инсульта имеет большое значение при определении чистого клинического эффекта антикоагулянтной терапии [2]. Цель настоящего исследования заключалась в сравнении краткосрочной летальности и инвалидизации после ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших и не получавших варфарин.
МЕТОДЫ
В исследование AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) включили 13 559 пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагностированной фибрилляцией предсердий, зачисленных в реестр Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Как было описано ранее, пациентов, включенных в исследование, выявляли в период с 1 июля 1996 по 31 декабря 1997 г. путем поиска в автоматизированных стационарных, амбулаторных и электрокардиографических базах данных по диагнозу “фибрилляция предсердий”, согласно Международной классификации болезней IX пересмотра, код 427.31. Наблюдение за пациентами вели до развития летального исхода, исключения из выборки или до даты окончания исследования — 30 сентября 2003 г. [4, 5]. Пациентов с диагностированным митральным стенозом, восстановленными или протезированными клапанами сердца, пароксизмальной послеоперационной фибрилляцией предсердий или сопутствующим гипертиреозом исключили для сосредоточения внимания только на постоянной форме фибрилляции предсердий.
Выявление случаев ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния
Для выявления случаев развития инсульта и внутричерепного кровоизлияния в компьютерных базах данных госпитализаций и биллинга выполняли поиск по диагнозам “ишемический инсульт” при первичной выписке и “внутричерепное кровоизлияние” при первичной и повторных выписках (коды класификации доступны по запросу). Выявляли только первичные случаи развития инсульта. В базе данных Kaiser Permanente также регистрировали случаи госпитализации пациентов в учреждения за пределами целевой сети медицинских центров. Выявленную медицинскую документацию с зарегистрированными случаями развития инсультов рассматривал комитет по оценке исходов с использованием формализованного протокола исследования, при этом не менее двух врачей изучали медицинскую документацию по каждому потенциальному событию, а третий врач изучал случаи, в которых предыдущим специалистам не удалось прийти к единому мнению.
Случай развития ишемического инсульта считали действительным при внезапном появлении неврологического дефицита, сохраняющегося в течение 24 часов, и не обусловленным другой этиологией (например, травмой, инфекцией или васкулитом). Внутричерепные кровоизлияния изучали и классифицировали как внутримозговые, субдуральные или другие (например, субарахноидальные) на основании результатов радиологических методов обследования, полученных из историй болезни. Ишемические инсульты с развившейся впоследствии геморрагической трансформацией считали ишемическими инсультами. События, развившиеся как осложнения после госпитализации, диагностических и интервенционных процедур или в результате тяжелой черепно-мозговой травмы (например, при дорожно-транспортном происшествии), исключили.
Функциональный дефицит на момент выписки из стационара определяли путем анализа имеющихся в медицинской карте записей врачей, медсестер, кинезитерапевтов/специалистов по трудотерапии и работников социальной службы. С помощью модифицированной шкалы Рэнкина последствия инсульта разделили на группы: фатальный исход в стационаре, выраженная/тяжелая инвалидизация (дефицит, не позволяющий быть независимым в повседневной жизнедеятельности, соответствующий оценке 3–5 баллов по модифицированной шкале Рэнкина), незначительная инвалидизация (резидуальный дефицит, который не мешает быть независимым в повседневной жизнедеятельности, эквив...
