STROKE №3 / 2011
Триггерные факторы и связанный с ними риск разрыва аневризм внутричерепных сосудов: перекрестное исследование
Предпосылки и цель исследования. Данных о видах деятельности, провоцирующих разрыв аневризм внутричерепных сосудов, недостаточно. Знание о триггерах разрыва аневризм внутричерепных сосудов способствует пониманию патофизиологии и развитию стратегий профилактики. В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в выявлении и количественной оценке провоцирующих факторов разрыва аневризм внутричерепных сосудов и получении представления о патофизиологии этого процесса.
Методы. В течение 3-летнего периода провели опрос 250 пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с помощью структурированной анкеты, содержащей вопросы о воздействии 30 потенциальных провоцирующих факторов, имевших место незадолго до развития кровоизлияния (период опасности), и об их обычной частоте и интенсивности воздействия. Оценивали относительный риск (ОР) разрыва аневризмы после воздействия триггерных факторов с помощью перекрестного исследования серии случаев для сравнения их влияния в период опасности с их обычной частотой воздействия. Кроме того, рассчитали популяционно-обусловленные риски. Результаты. Восемь триггерных факторов увеличивали риск развития субарахноидального кровоизлияния: употребление кофе (ОР=1,7; 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,2 до 2,4), употребление кока-колы (ОР=3,4, 95% ДИ от 1,5 до 7,9), чувство гнева (ОР=6,3, 95% ДИ от 4,6 до 25), чувство потрясения (ОР=23,3, 95% ДИ от 4,2 до 128), натуживание при дефекации (ОР=7,3, 95% ДИ от 2,9 до 19), половой акт (ОР=11,2; 95% ДИ от 5,3 до 24), высмаркивание (ОР=2,4, 95% ДИ от 1,3 до 4,5) и интенсивные физические упражнения (ОР=2,4, 95% ДИ от 1,2 до 4,2). Высокие популяционно-обусловленные риски обнаружили в отношении употребления кофе (10,6%) и интенсивных физических упражнений (7,9%). Выводы. Выявили и количественно оценили 8 факторов, провоцирующих разрыв аневризмы. При воздействии всех триггеров происходит внезапное и кратковременное повышение уровня артериального давления, которое, по всей вероятности, является наиболее распространенной причиной разрыва аневризмы. Некоторые триггеры являются модифицируемыми, и в дальнейших исследованиях необходимо оценить влияние снижения уровня воздействия этих факторов, а также мероприятий по профилактике внезапного повышения уровня артериального давления на снижение риска разрыва аневризм внутричерепных сосудов у пациентов с известным их наличием.
Примерно у 2% населения встречаются аневризмы внутричерепных сосудов (АВЧС), но лишь немногие из АВЧС разрываются [1, 2]. В настоящее время, в связи с более широким использованием методов нейровизуализации, все больше аневризм выявляют случайно [3].
Риск разрыва АВЧС складывается из “хронических” факторов риска, таких как женский пол, возраст и наличие артериальной гипертензии [4], и “триггерных” факторов, которые фактически и приводят к разрыву. Такие виды деятельности, как физические упражнения, сексуальная активность, употребление алкоголя, курение, эмоциональный стресс и проба Вальсальвы часто предшествуют разрыву аневризмы [5–8], но количественную оценку триггерного потенциала большинства факторов не проводили. Только физические упражнения были ассоциированы с повышенным риском разрыва аневризмы [5, 9].
Дизайн перекрестного исследования позволяет изучать влияние периодического воздействия факторов, потенциально увеличивающих риск развития острых состояний, таких как субарахноидальное кровоизлияние (САК), путем сравнения воздействия фактора в период незадолго до события с обычной частотой воздействия этого фактора на пациента [10]. Понимание воздействия триггерных факторов и патофизиологии разрыва аневризмы помогает разрабатывать стратегии, направленные на снижение риска развития САК. В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в выявлении и количественной оценке триггерных факторов разрыва АВЧС и определении характерных им рисков.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Дизайн и выборка исследования
Провели исследование с перекрестным изучением серии случаев с участием пациентов с аневризматическим САК в возрасте 18 лет и старше, поступавших в центр лечения инсульта в Утрехте. Письменное информированное согласие на участие в исследовании дали сами пациенты или их доверенные лица. Критерием наличия аневризматического САК была внезапная сильная головная боль или потеря сознания с или без очаговой неврологической симптоматики, выявление крови в субарахноидальном пространстве, подтвержденное результатами компьютерной томографии (КТ) или люмбальной пункции, и наличие рентгенологически подтвержденной АВЧС. Протокол исследования был одобрен локальным медико-этическим наблюдательным комитетом.
Некоторые доверенные лица тяжелобольных или умерших пациентов согласились принять участие в исследовании и заполнили анкету. На основании этого опыта было принято решение о включении в исследование только тех пациентов, которые смогли заполнить анкету самостоятельно или с помощью доверенных лиц. Провели сравнение между указаниями в историях болезни на физические действия, совершенные во время появления симптомов САК (например, сексуальная активность, акт дефекации, сон, физические упражнения) у пациентов, включенных в исследование, и пациентов с аневризматическим САК, которых не включили в исследование.
Методика проведения исследования
Структурированную анкету, которую ранее использовали в исследовании Stroke Onset Pilot Study, перевели на голландский язык и адаптировали к применению при САК [11, 12]. Время появления симптомов САК отсчитывали от момента появления симптомов, вынудивших обратиться за помощью к врачу. Собирали данные о физической активности на момент появления симптомов, демографические данные, анамнез заболевания и семейный анамнез, данные о локализации аневризмы. Проводили опрос для выявления влияния всех триггерных факторов в течение года, предшествующего развитию САК, изучали обычную частоту воздействия этих факторов и их наличие в период перед развитием САК. Периоды опасности определили заранее в соответствии с предполагаемой продолжительностью влияния каждого потенциального триггерного фактора: 1 час для употребления кофе или колы, курения, пробы Вальсальвы, занятий тяжелой атлетикой, эмоций, сексуальной активности, изменения температуры (например, сауна или холодный душ), интенсивных и экстремальных физических упражнений (метаболический эквивалент упраженения ≥6) [13]; 4 часа для употребления кокаина, марихуаны и силденафила; до 24 часов для лихорадочных состояний, гриппоподобных заболеваний и употребления алкоголя. Пациентов просили указать на воздействие факторов перед развитием САК и воздействие этих факторов в последнее время до развития САК с целью проверки согласованности ответов о воздействии факторов в период опасности. Если ответы были противоречивы, то данные таких пациентов не включали в основной анализ воздействия конкретного фактора.
Если пациенты не смогли заполнить анкету во время пребывания в стационаре, их просили принести заполненную анкету на первый контрольный осмотр после выписки. Если пациент забывал взять ее с собой, то ему выдавали копию и просили выслать заполненную анкету по почте.
Анализ данных
Для расчета относительных рисков (ОР) с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ) использовали соотношение наблюдаемой частоты воздействия в период опасности (до начала САК) и ожидаемой частоты [14, 15]. Ожидаемую частоту воздействия рассчитали...
