STROKE №1 / 2011
Триггеры ишемического инсульта. Систематический обзор
Предпосылки и цель исследования. В некоторых исследованиях высказывали предположение, что воздействие триггеров может ускорить развитие ишемического инсульта (ИИ). Мы провели систематический обзор потенциальных триггеров ИИ. Методы. Два независимых эксперта проводили поиск публикаций за период с января 1980 г. по июнь 2010 г. в базах данных MEDLINE и EMBASE. В соответствующих случаях отношения шансов (ОШ) объединяли. Результаты. В общей сложности в 26 исследованиях выявили 12 потенциальных триггеров ИИ. В двадцати двух исследованиях использовали дизайн “случай-контроль”, а продолжительность периода вероятного развития ИИ варьировалась от 2 часов до 3 месяцев. Большинство исследований было посвящено изучению влияния алкоголя (n=10) и инфекционных заболеваний (n=12). Выявили наличие значимой связи между развитием ИИ и употреблением алкоголя в количестве от 40 до 60 г в течение 24 часов до развития ИИ (ОШ=2,66, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,54 до 4,61) или более 150 г в течение предшествующей недели (ОШ=2,47; 95% ДИ от 1,52 до 4,02), а также между ИИ и наличием инфекционного заболевания с клиническими проявлениями в течение предшествующей недели (ОШ=2,91; 95% ДИ от 1,41 до 6,00) или в течение предшествующего месяца (ОШ=2,41, 95% ДИ от 1,78 до 3,27). Другие провоцирующие факторы были исследованы гораздо меньше. Существовала значимая связь между развитием ИИ и гневом, перееданием, отрицательными или положительными эмоциями, резким изменением положения тела при неожиданном событии, днем рождения, психологическим дистрессом, однако связи с употреблением наркотиков или тяжелыми физическими нагрузками не выявили. С точки зрения вопросов методологии, пациенты редко были ослеплены в отношении цели исследования, а проводящие опрос исследователи редко были ослеплены в отношении состояния пациентов. Выводы. Исследование триггеров ИИ было главным образом сосредоточено на изучении влияния алкоголя и инфекционных заболеваний. Необходимо проведение дополнительных исследований таких факторов, как физическая нагрузка или острый стресс. В будущих исследованиях следует использовать более подходящий дизайн и изучать различные периоды возможного развития ИИ.
Роль традиционных факторов риска развития ишемического инсульта (ИИ) в настоящее время хорошо изучена [1]. Недавно было продемонстрировано, что 10 факторов риска ассоциированы с 90% риска развития инсульта [2]. Однако точно предсказать время развития инсульта невозможно даже у лиц группы высокого риска. Наблюдаемая частота развития ИИ в различные часы в течение суток и пик развития инсульта в утренние часы четко свидетельствуют о том, что болезнь развивается не случайно [3, 4]. Кроме того, была выдвинута гипотеза, что сосудистые события могут быть спровоцированы факторами, т. н. триггерами, повышающими риск развития ИИ в течение относительно короткого периода времени, которые могут непосредственно привести к его развитию [3, 5, 6]. Некоторые триггеры могут оказывать одномоментное, острое и кратковременное транзиторное воздействие на патофизиологические процессы, тогда как влияние других триггеров может быть более разнообразным и обширным, вероятно, усиливающим риск по нескольким направлениям и в течение более длительного периода времени. Таким образом, период времени, связанный с повышенным риском, называется периодом опасности и начинается практически сразу после воздействия триггера, его продолжительность может варьироваться в зависимости от типа триггерного фактора [6].
В некоторых исследованиях уже продемонстрировали триггерный эффект тяжелых физических нагрузок [7], гнева [7], эмоционального и психического перенапряжения [8], сексуальной активности [9] или острой инфекции [10, 11] на развитие инфаркта миокарда (ИМ) [12]. Было высказано предположение, что эти факторы качественно изменяют стабильную или бессимптомную фазу коронарного атеросклероза и инициируют каскад событий, кульминацией которых является разрыв бляшки и тромбоз, приводящие к развитию острого ИМ [6]. С другой стороны, потенциальная роль триггеров в развитии ИИ изучена менее хорошо [13]. Кроме того, хотя в развитии ИМ и ИИ участвуют общие патофизиологические механизмы, неизвестно, одинаковые ли триггеры участвуют в развитии ИМ и ИИ. Учитывая различия в механизмах развития ИИ, вполне возможно, что триггеры ИМ и ИИ отличаются [13].
Мы провели систематический обзор исследований возможных триггеров ИИ, оценили размер эффекта за счет объединения отдельных данных, когда это было возможно, и оценили методологическое качество включенных в обзор исследований.
МЕТОДЫ
Рукопись была подготовлена в соответствии с рекомендациями MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology – Мета-анализ эпидемиологических обсервационных исследований) [14].
КРИТЕРИИ ОТБОРА И СТРАТЕГИЯ ПОИСКА
Критериями включения исследований в мета-анализ были: (1) когортный характер исследования, дизайн по типу “случай-контроль”, исследование серии случаев с внутренним контролем или перекрестное исследование отдельных случаев, (2) наличие данных об относительных рисках, (3) в качестве триггеров рассматривали факторы или виды деятельности, воздействию которых пациенты подвергались за период до 3 месяцев до развития ИИ (период опасности). Не включали в мета-анализ исследования, в которые отбирали пациентов только с внутримозговым или субарахноидальным кровоизлияниями.
Электронный поиск публикаций проводили в базах данных MEDLINE (за период с 1980 по 30 июня 2010 г.) и EMBASE (с 1980 по 30 июня 2010 г.) с использованием терминов медицинских предметных указателей и ключевого слова “триггер”. Слова-термины для проведения поиска взяли из двух обзорных статей, посвященных изучению триггеров ИМ и ИИ [12, 13]. Мы также проводили ручной поиск в списках литературы всех включенных статей, в любых соответствующих обзорных статьях, наших личных архивах, оглавлениях 3 журналов, в которых при электронном поиске определили наиболее подходящие статьи (Stroke, Neurology и Cerebrovascular Diseases), и сборниках рефератов последних конференций (European Stroke Conference с 2007 по 2009 г., World Stroke Conference за 2008 г. и International Stroke Conference с 2007 по 2009 г.). Мы рассматривали статьи на любом языке. Первый рецензент был ответственным за весь процесс отбора. В случайной выборке (20%) всех статей, выявлены в базах данных PubMed (MEDLINE) и EMBASE, второй рецензент оценивал воспроизводимость процесса отбора.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ДАННЫХ
Используя стандартизированную форму, два рецензента самостоятельно извлекали данные из выбранных статей. Все разногласия урегулировали в ходе дискуссии при достижении консенсуса. Качество включенных исследований оценивали по 10 пунктам из перечня контрольных вопросов STROBE для обсервационных исследований, который мы адаптировали к нашему систематическому обзору (см. дополнительную таблицу на http://stroke.ahajournals.org) [15]. Каждое исследование один рецензент оценивал по каждому пункту оценки качества как “да” или “нет” согласно определению. Вместо расчета общей оценки каждого исследования мы рассмотрели все пункты по отдельности и рассчитали общую оценку по каждому пункту (в соответствии с долей ответов “да”)...
