Тромбоэмболия легочной артерии

В развитых странах тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает 3-е место после инфаркта миокарда и инсульта среди причин сердечно-сосудистой смертности. Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40–70% пациентов. Таким образом, истинная распространенность ТЭЛА неизвестна, однако предположительно составляет 2–3%, а в старших возрастных группах – до 10% ежегодно.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой окклюзию артериального русла легких (ствола, правой или левой легочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей часто объединяют общим термином «венозная тромбоэмболия» (ВТЭ), поскольку эти состояния имеют общий патогенез и часто сосуществуют.

ТЭЛА является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: например, ежегодно в США отмечается до 650 тыс., а во Франции – до 100 тыс. случаев венозной трмобоэмболии.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

У подавляющего числа больных (порядка 85%) источником ТЭЛА служит тромбоз в системе нижней полой вены, который чаще всего локализуется в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. Иногда к тромбоэмболии могут приводить тромбы правого предсердия, которые образуются на фоне мерцательной аритмии и дилатационной кардиомиопатии. Эмболизация легочного сосудистого русла возможна также при эндокардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом правых отделов сердца. Крайне редко легочной эмболией осложняется тромбоз в бассейне верхней полой вены.

Наибольшему риску развития венозного тромбоза и ТЭЛА подвержены больные с онкологическими заболеваниями, травматическими повреждениями, недостаточностью кровообращения, ожирением, вынужденные по разным причинам длительно соблюдать постельный режим.

Вероятность тромбоза глубоких вен повышается при наличии факторов классической триады Рудольфа Вирхова: повреждения венозного эндотелия (чаще в результате воспаления – флебита), замедления венозного кровотока, гиперкоагуляции. Патологические состояния, сопровождающиеся повышенным риском ТГВ и ТЭЛА, отражены в таблице 1.

Сочетание факторов риска ВТЭ повышает категорию риска пациента. Например, злокачественная опухоль и химиотерапия относятся к факторам среднего риска, но их сочетание приводит к высокому риску ВТЭ.

Наследственная предрасположенность к венозному тромбозу, в т. ч. ТЭЛА, может быть обусловлена целым рядом разных патологических состояний, среди которых наиболее значимыми являются:

• мутация фактора V Лейдена (повышает риск венозного тромбоза в 3–8 раз);
• мутация гена протромбина G20210А;
• прочие – дефицит антитромбина, врожденная гиперфибриногенемия, гипергомоцистеинемия, антитела к кардиолипину, дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит фактора XII, увеличение активности ингибитора активатора плазминогена.

Известно, что мутация фактора V Лейдена – наиболее распространенная генетическая коагулопатия: так, в США она встречается у 5% населения. Мутация гена протромбина G20210А – второе по распространенности генетическое нарушение: считается, что до 2% всего населения являются гетерозиготами с этой мутацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА

Различают массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА:

• массивная – обструкция более 50% сосудистого русла легких с клиникой шока или с развитием артериальной гипотонии; субмассивная – окклюзия менее 50% объема сосудистого русла легких без гипотонии, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка (ПЖ);
• немассивная — окклюзия менее 50% объема сосудистого русла легких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции ПЖ при эхокардиографии (ЭхоКГ).

Отметим, что в настоящее время эта классификация пересмотрена. Принято решение увязывать «тяжесть» тромбоэмболии не с анатомическим повреждением (размером и распространенностью легочных эмболов), а с индивидуальным риском ранней тромбоэмболической смертности. Поэтому в настоящее время эксперты предлагают классифицировать ТЭЛА по степени риска ранней тромбоэмболической смерти (табл. 2).

Принципы этой стратификации, основанные на маркерах риска, отражены в таблице 3.

По течению заболевания ТЭЛА классифицируют следующим образом:

• острейшее (молниеносное) течение. Характеризуется наступлением смерти в течение нескольких минут;
• острое течение. Характеризуется внезапным началом, сопровождается загрудинной болью, одышкой, падением артериального давления (АД), признаками острого легочного сердца;
• подострое течение. Прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфарктпневмонии, кровохарканье; рецидивирующее течение. Характеризуется повторными эпизодами одышки, обмороками, рентгенологическими признаками пневмонии.

В свою очередь, в зависимости от степени тяжести ТЭЛА, выделяют:

• тяжелую форму. Сопровождается глубокими расстройствами гемодинамики и дыхания: тахикардией боле...

Ю.В. Овчинников, А.А. Зайцев, М.В. Зеленов