Терапия №4 / 2020

Тромбоэмболия легочной артерии как раннее проявление злокачественного новообразования поджелудочной железы

26 июня 2020

1) ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кафедра факультетской и госпитальной терапии, Чебоксары;
2) БУ ВО ХМАО-Югра «Сургутский государственный университет», Сургут;
3) БУ ЧР «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары;
4) ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары

Тромботические осложнения у больных со злокачественными опухолями составляют почти 20% от всех венозных тромбоэмболий в популяции и могут быть как одним из первых проявлений скрыто протекающей или недиагностированной злокачественной опухоли, так и осложнять ее течение.
В статье описан клинический случай злокачественного новообразования поджелудочной железы, дебютировавшего тромбоэмболией легочной артерии. Описаны этапы диагностического поиска причины острой тромбоэмболии и выбора оптимальной тактики ведения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – вторая по частоте причина смерти у пациентов онкологического профиля [1]. По сравнению с другими категориями больных риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 6 раз выше. Это зависит как от морфологических характеристик опухоли, так и от стадии опухолевого процесса, увеличиваясь при наличии метастазов в 4–13 раз [2]. Еще в XIX в. Арман Труссо описал связь между ЗНО и тромбогеморрагическими осложнениями. В патогенезе ВТЭ у пациентов с онкопатологией лежит дисбаланс между тромбообразующими и тромболитическими составляющими свертывающей системы крови, выражающийся в нарастании коагуляционного и истощении коагулитического потенциалов по мере прогрессии опухолевого роста [3].

Высокая предрасположенность онкологических больных к возникновению ВТЭ и других нарушений гемостаза в настоящее время до конца не расшифрована. Между злокачественным процессом и венозным тромбозом имеется двухсторонняя клиническая корреляция: с одной стороны опухолевые клетки приводят к активации коагуляционных механизмов, с другой – коагуляционные механизмы стимулируют прогрессирование опухоли [4, 5]. ВТЭ в ряде случаев является ранним и единственным симптомом опухолевого процесса.

Наибольший интерес представляет параллелизм ВТЭ как раннего симптома первичного рака поджелудочной железы (РПЖ).

В мире ежегодно диагностируется около 170–190 тыс. случаев РПЖ. Прирост показателей заболеваемости среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39%, среди женщин – 14,95% [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 г. РПЖ составил 5,9 %, что соответствует 5 месту после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Наиболее часто (58,3%) в Российской Федерации РПЖ выявляется уже на IV стадии опухолевого процесса, на I стадии обнаруживался только 3,4% случаев, пятилетняя выживаемость составила менее 5% [7, 8].

К особенностям РПЖ относятся длительное скрытое течение, отсутствие эффективных методов скрининга, неспецифичность поздно манифестирующих клинических симптомов, появление отдаленных метастазов уже на ранних стадиях опухолевого процесса; склонность к мультицентрическому росту опухоли, низкая эффективность хирургических и терапевтических методов лечения; ограниченные возможности морфологической диагностики (биопсии) [9]. Среди пациентов с отдаленными метастазами средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза РПЖ не превышала 4 мес [7].

Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм РПЖ приходится всего лишь 3,8% случаев, а резектабельность составляет лишь 15–16%. По данным литературы [10–13], злокачественная опухоль в поджелудочной железе чаще всего локализуется в области головки (63,8%), реже поражаются тело (23,1%) и хвост (7,1%).

При обследовании пациентов с РПЖ на долю случайно выявленной ТЭЛА приходилось 33,3%, тромбоза глубоких вен – 21,4%, тромбоза висцеральных вен – 100% [14]. Венозные тромбозы и тромбоэмболии у пациентов с неоплазиями поджелудочной железы могут манифестировать широким спектром клинически значимых осложнений, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, артериальный тромбоз, тромбоэндокардит, поверхностный тромбофлебит, тромбозы, связанные с сосудистыми катетерами, и синдром Бадда–Киари [15, 16].

В качестве примера приводим собственное наб­людение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациент В., 65 ...

Л.В. Тарасова, О.В. Димитриева, Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.