Тромбоэмболия легочной артерии как раннее проявление злокачественного новообразования поджелудочной железы

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Терапия №4 / 2020

1) ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кафедра факультетской и госпитальной терапии, Чебоксары;
2) БУ ВО ХМАО-Югра «Сургутский государственный университет», Сургут;
3) БУ ЧР «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары;
4) ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, Чебоксары

Тромботические осложнения у больных со злокачественными опухолями составляют почти 20% от всех венозных тромбоэмболий в популяции и могут быть как одним из первых проявлений скрыто протекающей или недиагностированной злокачественной опухоли, так и осложнять ее течение.
В статье описан клинический случай злокачественного новообразования поджелудочной железы, дебютировавшего тромбоэмболией легочной артерии. Описаны этапы диагностического поиска причины острой тромбоэмболии и выбора оптимальной тактики ведения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – вторая по частоте причина смерти у пациентов онкологического профиля [1]. По сравнению с другими категориями больных риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) в 6 раз выше. Это зависит как от морфологических характеристик опухоли, так и от стадии опухолевого процесса, увеличиваясь при наличии метастазов в 4–13 раз [2]. Еще в XIX в. Арман Труссо описал связь между ЗНО и тромбогеморрагическими осложнениями. В патогенезе ВТЭ у пациентов с онкопатологией лежит дисбаланс между тромбообразующими и тромболитическими составляющими свертывающей системы крови, выражающийся в нарастании коагуляционного и истощении коагулитического потенциалов по мере прогрессии опухолевого роста [3].

Высокая предрасположенность онкологических больных к возникновению ВТЭ и других нарушений гемостаза в настоящее время до конца не расшифрована. Между злокачественным процессом и венозным тромбозом имеется двухсторонняя клиническая корреляция: с одной стороны опухолевые клетки приводят к активации коагуляционных механизмов, с другой – коагуляционные механизмы стимулируют прогрессирование опухоли [4, 5]. ВТЭ в ряде случаев является ранним и единственным симптомом опухолевого процесса.

Наибольший интерес представляет параллелизм ВТЭ как раннего симптома первичного рака поджелудочной железы (РПЖ).

В мире ежегодно диагностируется около 170–190 тыс. случаев РПЖ. Прирост показателей заболеваемости среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39%, среди женщин – 14,95% [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 г. РПЖ составил 5,9 %, что соответствует 5 месту после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Наиболее часто (58,3%) в Российской Федерации РПЖ выявляется уже на IV стадии опухолевого процесса, на I стадии обнаруживался только 3,4% случаев, пятилетняя выживаемость составила менее 5% [7, 8].

К особенностям РПЖ относятся длительное скрытое течение, отсутствие эффективных методов скрининга, неспецифичность поздно манифестирующих клинических симптомов, появление отдаленных метастазов уже на ранних стадиях опухолевого процесса; склонность к мультицентрическому росту опухоли, низкая эффективность хирургических и терапевтических методов лечения; ограниченные возможности морфологической диагностики (биопсии) [9]. Среди пациентов с отдаленными метастазами средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза РПЖ не превышала 4 мес [7].

Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм РПЖ приходится всего лишь 3,8% случаев, а резектабельность составляет лишь 15–16%. По данным литературы [10–13], злокачественная опухоль в поджелудочной железе чаще всего локализуется в области головки (63,8%), реже поражаются тело (23,1%) и хвост (7,1%).

При обследовании пациентов с РПЖ на долю случайно выявленной ТЭЛА приходилось 33,3%, тромбоза глубоких вен – 21,4%, тромбоза висцеральных вен – 100% [14]. Венозные тромбозы и тромбоэмболии у пациентов с неоплазиями поджелудочной железы могут манифестировать широким спектром клинически значимых осложнений, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, артериальный тромбоз, тромбоэндокардит, поверхностный тромбофлебит, тромбозы, связанные с сосудистыми катетерами, и синдром Бадда–Киари [15, 16].

В качестве примера приводим собственное наблюдение.