Медицинский Вестник №1 (428) / 2008
Тромбоэмболия легочной артерии
В современной клинической практике тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) продолжает оставаться одним из важнейших смертельных осложнений. В странах Западной Европы и США кумулятивный показатель ее частоты у госпитализированных больных варьирует в пределах 16—30%. Однако распространенность ТЭЛА в современной клинической практике, благодаря расширению возможности ее диагностики, а также тромбоза глубоких вен (ТГВ) наряду с внедрением рекомендаций по лечению препаратами низкомолекулярного фракционированного гепарина в течение последних лет неуклонно уменьшается. Так, до 1995 г. частота новых случаев ТЭЛА составила во Франции 100 тыс., в Великобритании — 65 тыс., в США — 650 тыс. в год и, по некоторым данным, от 40 до 70% случаев при жизни вообще не были диагностированы (А.И. Кириенко и др., 2001). По данным, опубликованным уже в 2001 г. (Heit J.A. et al.), частота новых случаев ТЭЛА на фоне ТГВ в США уменьшилась до 201 тыс. в год. В среднем, в 2000 г. в Западной Европе и США ТГВ и ТЭЛА были диагностированы менее чем в одном случае на 1 тысячу населения. В России в 1999 г. ТГВ был установлен у 240 тыс. человек, из которых у 100 тыс. была верифицирована ТЭЛА. Поскольку в 70—90% случаев причиной и источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен тела, в настоящее время принято рассматривать ТЭЛА и ТГВ в рамках единого синдрома венозной тромбоэмболии (ТГВ/ТЭЛА). Значительно реже, в 3—10% случаев, источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в полостях правого сердца. Впрочем, у больных с ТГВ, сердечной недостаточностью и выраженной тромбофилией источником ТЭЛА могут одновременно быть и глубокие вены нижней половины тела и центральные вены.
ТЭЛА представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом, и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.
Как было уже указано, наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда, соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.
Различают наследственные и приобретенные факторы риска ТЭЛА. Среди наследственных факторов одним из наиболее распространенных является мутация фактора V Лейдена, встречающаяся у 3% населения и увеличивающая риск тромбоза в несколько раз, и др. О врожденной предрасположенности к патологическому тромбообразованию могут свидетельствовать развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет, наличие подобных состояний у родственников пациента, рецидивирование ТГВ или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.
Кроме того, в основе рецидивирующей ТЭЛА может лежать антифосфолипидный синдром — первичный или вторичный. Патологические механизмы тромбообразования могут быть следствием применения оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, беременности, часто наблюдаются при злокачественных болезнях и лейкозах, выраженной дегидратации (например, при бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств).
Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, при наличии варикозного расширения вен.
Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, поэтому диагноз при первичном контакте больного с врачом (прежде всего на этапе скорой медицинской помощи (СМП) может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о ТЭЛА.
Среди факторов риска ТЭЛА важнейшими являются сердечная недостаточность, длительная иммобилизация больных, часто — с последствиями инсульта и парализацией конечностей, и агрессивная фармакотерапия мочегонными, слабительными средствами и глюкокортикоидами. Очевидно, что нозологические предикторы летальной ТЭЛА в терапевтической клинике, как правило, сочетаются с пожилым и преклонным возрастом больных, который также можно считать и предиктором неблагоприятного исхода ТЭЛА. По данным собственного клинико-морфологического исследования летальных исходов в стационаре СМП, проведенного в 2005—2006 гг., возраст умерших в терапевтических отделениях с ТЭЛА (1602 человека: 817 мужчин, 785 женщин) варьировал в пределах 40—97 лет, и только 13 больных были моложе 60 лет.
У 85% умерших основным заболевани...
