Акушерство и Гинекология №1 / 2025

Тромбоэмболия высокого риска при беременности

31 января 2025

1) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) высокого риска является одной из ведущих причин материнской смертности во всем мире. Лечение ТЭЛА при беременности и в раннем послеродовом периоде существенно осложняется высокими рисками кровотечений, изменениями гемостаза и гемодинамики, а также факторами со стороны плода. Наиболее изученным методом реперфузионной терапии при ТЭЛА у беременных является системная тромболитическая терапия (ТЛТ). Однако проведение ТЛТ в раннем послеродовом периоде ассоциировано с крайне высоким риском фатальных крово­течений, что подчеркивает необходимость поиска альтернативных методов реперфузии легочной артерии и стабилизации состояния с помощью современных методик механической поддержки кровообращения. Данные о применении эндоваскулярных методов лечения и веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации при ТЭЛА у беременных женщин и родильниц крайне ограничены. Настоящая статья посвящена обзору новейших технологий в лечении ТЭЛА высокого риска у беременных женщин на основании клинического наблюдения отделения реанимации и интенсивной терапии для пациентов с инфарктом миокарда ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ. 
Заключение: Актуальный и жизненно важный вопрос: когда следует думать о постановке системы ЭКМО у пациентов с ТЭЛА, в том числе на фоне беременности? С позиции имеющегося современного мирового опыта основные показания могут быть сформулированы следующим образом: остановка кровообращения, рефрактерный кардиогенный обструктивный шок, в особенности, когда проведение реперфузионной терапии противопоказано или сопряжено с высоким риском кровотечения (ранние сроки после кесарева сечения, проведение тромболитической терапии).

Вклад авторов: Шилова А.С. – обзор литературы, общее редактирование; Кецкало М.В. – концепция и дизайн работы, общее редактирование; Площенков Е.В., Гилярова Е.М. – редактирование; Раимов М.Б., Розина Н.А. – обзор литературы; Вачнадзе Д.И. – обзор литературы, написание текста; Троицкий Д.А., Георгиев Р.А., Черников А.О. – написание текста; Самострол Н.Т. – сбор и статистическая обработка материала.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Шилова А.С., Кецкало М.В., Площенков Е.В., Раимов М.Б., Вачнадзе Д.И., Троицкий Д.А., Самострол Н.Т., Розина Н.А., Гилярова Е.М., Георгиев Р.А., Саламов Р.С., Черников А.О. Тромбоэмболия высокого риска при беременности.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 118-126
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.239

Течение нормальной беременности сопровождается изменениями физиологических систем женщины, включая систему гемостаза. Состояние беременности и раннего послеродового периода характеризуются гиперкоагуляцией в сочетании с подавлением фибринолитической активности с целью снижения риска потери крови во время родов, но в то же время повышение свертываемости служит причиной высокого риска тромбообразования [1]. Беременность и ранний послеродовый период (6 недель после родов) являются независимыми факторами риска развития венозных тромбозов, в первую очередь тромбоэмболии легочных артерий.

В среднем, риск тромбозов в 2–4 раза выше у беременных женщин по сравнению с небеременными одной возрастной группы [2]. Риск значительно повышается в случае сочетания с другими факторами риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в том числе с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). По данным шведского регистра, относительный риск ВТЭО после ЭКО составил 1,77 (95% ДИ 1,41–2,23) на протяжении всей беременности и 4,22 (95% ДИ 2,46–7,20) во время I триместра [3]. К другим значимым факторам относятся предшествующие тромбозы, ожирение, хронические воспалительные заболевания, преэклампсия, кровотечение в послеродовом периоде и операция кесарева сечения [4].

Распространенность ТЭЛА в популяции женщин во время беременности и в перипартальном периоде составляет 1 на 1000–3000 случаев. ТЭЛА является одной из основных причин материнской смертности (10–15% в европейской популяции). Основным клиническим проявлением ТЭЛА высокого и очень высокого риска является развитие артериальной гипотензии вплоть до кардиогенного (обструктивного) шока. Частота развития обструктивного шока при ТЭЛА составляет не более 7% среди всех случаев легочной эмболии, ассоциированной с беременностью и ранним послеродовым периодом [5]. В общей популяции пациентов ТЭЛА высокого риска с нестабильностью гемодинамики ассоциирована с максимальной внутригоспитальной летальностью, достигающей 50% [5].

Согласно актуальным клиническим рекомендациям (КР), абсолютными показаниями для реперфузионной терапии при ТЭЛА являются рефрактерная гипотензия, кардиогенный шок, а также остановка кровообращения на фоне доказанной или предполагаемой ТЭЛА [6].

Наиболее изученным и доказанным методом терапии обструктивного шока является проведение системной тромболитической терапии (ТЛТ) [7]. В группе пациентов, имеющих противопоказания для ТЛТ, стратегией выбора до недавнего времени считалась медикаментозная поддержка гемодинамики в сочетании с респираторной поддержкой и лечебной антикоагуляцией. В последние годы появляется все больше данных об успешном применении хирургических стратегий реперфузионной терапии: прямой эмболэктомии, эндоваскулярной тромбэктомии в сочетании с селективной тромболитической терапией, а также о применении механической поддержки кровообращения в виде веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО). Однако данные об эффективности и безопасности перечисленных методик в перипартальном периоде ограничиваются на сегодняшний день небольшими регистрами и публикацией отдельных клинических случаев.

В обзоре Martillotti G. et al. (2017) собраны данные о 127 случаях ТЭЛА тяжелого течения у беременных и родильниц, которым проводилась реперфузионная терапия (ТЛТ, эмболоэктомия и/или ВА ЭКМО). 23% пациенток перенесли остановку кровообращения. Опубликованная выживаемость составила 94% среди 83 женщин в группе ТЛТ и 84% – среди 36 пациенток в группе хирургической эмболоэктомии. Данные о частоте применения ВА ЭКМО в обеих группах не указаны. Столь позитивные результаты могут быть связаны в том числе со значительной гетерогенностью опубликованных данных [8].

Лечение ТЭЛА в акушерской практике осложняется, с одной стороны, высоким риском рецидива тромбоза, с другой, – высоким геморрагическим риском и наличием дополнительных факторов: риск антенатальной гибели, риск токсичности препаратов, риск преждевременных родов, решение вопроса о способе и сроке родоразрешения.

Согласно европейским рекомендациям по лечению ТЭЛА 2019 г. [6], клиническую оценку вероятности ТЭЛА следует проводить, используя валидированные шкалы Wells или GENEVA с дальнейшей стратификацией риска по шкале PESI. При этом следует отметить, что ни одна из этих шкал не была изучена и подтверждена в популяции беременных женщин. Основной вклад в балльную оценку вышеперечисленных шкал вносят такие показатели как частота сердечных сокращений, артериальное давление, мужской пол, пожилой возраст, наличие активного онкологического процесса. Физиология беременности имеет свои отличительные черты, что делает применение этих шкал неоднозначным у этой группы.

Диагностика ТЭЛА во время беременности зачастую сопряжена с трудностями в связи с неспецифичностью симптомов и их схожестью ...

Шилова А.С., Кецкало М.В., Площенков Е.В., Раимов М.Б., Вачнадзе Д.И., Троицкий Д.А., Самострол Н.Т., Розина Н.А., Гилярова Е.М., Георгиев Р.А., Саламов Р.С., Черников А.О.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.