Терапия №1 / 2020
Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и после родов у пациенток с протезированными клапанами сердца
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Цель исследования – охарактеризовать частоту и выявить факторы риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с протезами клапанов сердца (ПКС).
Материал и методы. В период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в ретроспективное когортное исследование было включено 44 пациентки с ПКС, у 7 пациенток за данный период времени были повторные беременности. В результате проанализированы течение и исходы 51 беременности. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа протеза: механические (34 родов у 30 пациенток) и биологические протезы (17 родов у 14 пациенток). Средний возраст обследованных женщин составил 30,3±5,2 лет (от 13 лет до 41 года).
Результаты. Протезирование клапанов выполнено по поводу митральной недостаточности (27,5%), аортального стеноза (19,6%) и аортальной недостаточности (17,7%) на фоне врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца: 41,2; 31,4 и 13,7% соответственно. Большинство пациенток, включенных в анализ, имело протез аортального (37,3%) и митрального клапанов (31,4%). У 8 (23,5%) беременных с механическим протезом клапана (МПК) зарегистрирован тромбоз протеза. У одной пациентки с МПК (2,9%) течение беременности осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения. Все случаи тромбозов протезов были связаны либо с самостоятельной отменой антикоагулянтной терапии пациентками, либо отсутствием контроля анти-Ха активности при назначении низкомолекулярного гепарина. Несмотря на клинически значимую кардиальную патологию, большинству пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока – 37,0±3,2 нед. У 5 пациенток на фоне смены антикоагулянтной терапии произошла остановка беременности на ранних сроках. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения в обеих проанализированных группах: у пациенток с МПК в 94,1%, в группе пациенток с биологическим протезом клапана – в 58,8% случаев. После родоразрешения не диагностированы новые случаи тромбоза протеза, однако у 5 пациенток в раннем послеродовом периоде наблюдались геморрагические осложнения, потребовавшие релапаротомии и гемотрансфузий. Несмотря на частые осложнения как во время беременности, так и в послеродовом периоде, летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Мультидисциплинарный подход и соблюдение современных рекомендаций по тактике ведения пациенток с ПКС минимизирует риск материнской летальности. Однако наличие МПК ассоциируется с высокой частотой тромбозов и геморрагических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что требует тщательного контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у этой категории пациенток.
Успехи современной медицины приводят к увеличению количества пациенток детородного возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства, включая женщин с протезами клапанов сердца (ПКС), которым ранее из-за высоких рисков осложнений, в том числе материнской летальности, планирование беременности было противопоказано. Вопрос выбора тех или иных ПКС у женщин детородного возраста до сих пор остается нерешенным. При необходимости протезирования клапанов сердца предпочтение отдается механическим протезам ввиду их практически неограниченного срока службы; в этом их принципиальное отличие от биологических протезов, чей срок службы ограничен и требует в определенный момент репротезирования [1].
В то же время наличие механического протеза, в отличие от биологического, требует пожизненного приема антикоагулянтной терапии. Кроме того, наличие механического протеза клапана (МПК) сопряжено с рядом осложнений: тромбоэмболическими осложнениями, инфекционным эндокардитом, кровотечениями, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, дисфункцией протеза.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) наличие МПК у беременной относится к риску III, что означает значительное увеличение вероятности материнской смертности или развития тяжелых осложнений. Наблюдение этой категории пациенток включает не только оценку рисков материнской летальности и осложнений, но и требует выбора стратегии антикоагулянтной терапии. Каждый из существующих в настоящее время режимов антикоагулянтной терапии оказывает значимое влияние на исходы беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.
У каждого варианта антикоагулянтной терапии есть свои плюсы и минусы. К сожалению, существующие на сегодняшний момент рекомендации по выбору антикоагулянтного режима и тактике ведения этой категории пациенток основываются на доказательствах низкого уровня: в основном это результаты небольших ретроспективных исследований, либо небольших регистров [2, 3]. Ведение беременности у пациенток c ПКС осложняется гемодинамическими нарушениями и физиологической гиперкоагуляцией, которая служит дополнительным риском тромбоэмболических осложнений [2]. Кроме того, наличие МПК повышает риск кровотечений в случае экстренного родоразрешения у пациенток, принимающих антикоагулянты.
У женщин с биологическим протезом клапана (БПК) исключен фактор влияния антикоагулянтной терапии на исходы беременности и плода. Однако, несмотря на отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов, у пациенток с БПК в сравнении с общей популяцией по результатам предыдущих исследований также регистрировалась более высокая частота как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [4].
В настоящее время исходы беременности во многом определяются опытом и возможностями медицинского центра, в котором наблюдается и родоразрешается пациентка. Целью настоящей работы стал анализ частоты и выявление факторов риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с ПКС, которые наблюдались в условиях перинатального центра, работающего в составе многопрофильного стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) родоразрешена 20 831 пациентка, у 9137 (43,9%) из них выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы. За указанный период в условиях перинатального центра во время беременности наблюдались 44 пациентки с ПКС, 7 из них родоразрешены дважды. Таким образом, в ретроспективное когортное исследование был включен 51 случай беременности у пациенток с ПКС.
В зависимости от типа клапанного протеза пациентки были разделены на 2 группы: в первую были включены 34 случая беременности у 30 пациенток с МПК, во вторую – 17 случаев беременностей у 14 пациенток с БПК.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. У всех пациенток перед включением в исследование учитывалось наличие информированного согласия на обработку персональных данных, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Всем пациенткам проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 GE по стандартному протоколу, согласно рекомендациям [5, 6], не менее 3 раз в каждом триместре беременности. При подозрении на дисфункцию, тромбоз протеза выполнялось чреспищеводное ЭхоКГ на любом сроке беременности.
В качестве критерия патологической кровопотери в родах рассматривался объем более 1 л после оперативного родоразрешения и более 0,5% от массы тела пациентки в случае естественных родов.
Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver. 10.0. Поскольку большинство количественных показателей и...
