Терапия №1 / 2020

Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и после родов у пациенток с протезированными клапанами сердца

25 февраля 2020

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Цель исследования – охарактеризовать частоту и выявить факторы риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с протезами клапанов сердца (ПКС).
Материал и методы. В период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в ретроспективное когортное исследование было включено 44 пациентки с ПКС, у 7 пациенток за данный период времени были повторные беременности. В результате проанализированы течение и исходы 51 беременности. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа протеза: механические (34 родов у 30 пациенток) и биологические протезы (17 родов у 14 пациенток). Средний возраст обследованных женщин составил 30,3±5,2 лет (от 13 лет до 41 года).
Результаты. Протезирование клапанов выполнено по поводу митральной недостаточности (27,5%), аортального стеноза (19,6%) и аортальной недостаточности (17,7%) на фоне врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца: 41,2; 31,4 и 13,7% соответственно. Большинство пациенток, включенных в анализ, имело протез аортального (37,3%) и митрального клапанов (31,4%). У 8 (23,5%) беременных с механическим протезом клапана (МПК) зарегистрирован тромбоз протеза. У одной пациентки с МПК (2,9%) течение беременности осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения. Все случаи тромбозов протезов были связаны либо с самостоятельной отменой антикоагулянтной терапии пациентками, либо отсутствием контроля анти-Ха активности при назначении низкомолекулярного гепарина. Несмотря на клинически значимую кардиальную патологию, большинству пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока – 37,0±3,2 нед. У 5 пациенток на фоне смены антикоагулянтной терапии произошла остановка беременности на ранних сроках. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения в обеих проанализированных группах: у пациенток с МПК в 94,1%, в группе пациенток с биологическим протезом клапана – в 58,8% случаев. После родоразрешения не диагностированы новые случаи тромбоза протеза, однако у 5 пациенток в раннем послеродовом периоде наблюдались геморрагические осложнения, потребовавшие релапаротомии и гемотрансфузий. Несмотря на частые осложнения как во время беременности, так и в послеродовом периоде, летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Мультидисциплинарный подход и соблюдение современных рекомендаций по тактике ведения пациенток с ПКС минимизирует риск материнской летальности. Однако наличие МПК ассоциируется с высокой частотой тромбозов и геморрагических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что требует тщательного контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у этой категории пациенток.

Успехи современной медицины приводят к увеличению количества пациенток детородного возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства, включая женщин с протезами клапанов сердца (ПКС), которым ранее из-за высоких рисков осложнений, в том числе материнской летальности, планирование беременности было противопоказано. Вопрос выбора тех или иных ПКС у женщин детородного возраста до сих пор остается нерешенным. При необходимости протезирования клапанов сердца предпочтение отдается механическим протезам ввиду их практически неограниченного срока службы; в этом их принципиальное отличие от биологических протезов, чей срок службы ограничен и требует в определенный момент репротезирования [1].

В то же время наличие механического протеза, в отличие от биологического, требует пожизненного приема антикоагулянтной терапии. Кроме того, наличие механического протеза клапана (МПК) сопряжено с рядом осложнений: тромбоэмболическими осложнениями, инфекционным эндокардитом, кровотечениями, нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, дисфункцией протеза.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) наличие МПК у беременной относится к риску III, что означает значительное увеличение вероятности материнской смертности или развития тяжелых осложнений. Наблюдение этой категории пациенток включает не только оценку рисков материнской летальности и осложнений, но и требует выбора стратегии антикоагулянтной терапии. Каждый из существующих в настоящее время режимов антикоагулянтной терапии оказывает значимое влияние на исходы беременности как со стороны матери, так и со стороны плода.

У каждого варианта антикоагулянтной терапии есть свои плюсы и минусы. К сожалению, существующие на сегодняшний момент рекомендации по выбору антикоагулянтного режима и тактике ведения этой категории пациенток основываются на доказательствах низкого уровня: в основном это результаты небольших ретроспективных исследований, либо небольших регистров [2, 3]. Ведение беременности у пациенток c ПКС осложняется гемодинамическими нарушениями и физиологической гиперкоагуляцией, которая служит дополнительным риском тромбоэмболических осложнений [2]. Кроме того, наличие МПК повышает риск кровотечений в случае экстренного родоразрешения у пациенток, принимающих антикоагулянты.

У женщин с биологическим протезом клапана (БПК) исключен фактор влияния антикоагулянтной терапии на исходы беременности и плода. Однако, несмотря на отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов, у пациенток с БПК в сравнении с общей популяцией по результатам предыдущих исследований также регистрировалась более высокая частота как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [4].

В настоящее время исходы беременности во многом определяются опытом и возможностями медицинского центра, в котором наблюдается и родоразрешается пациентка. Целью настоящей работы стал анализ частоты и выявление факторов риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с ПКС, которые наблюдались в условиях перинатального центра, работающего в составе многопрофильного стационара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) родоразрешена 20 831 пациентка, у 9137 (43,9%) из них выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы. За указанный период в условиях перинатального центра во время беременности наблюдались 44 пациентки с ПКС, 7 из них родоразрешены дважды. Таким образом, в ретроспективное когортное исследование был включен 51 случай беременности у пациенток с ПКС.

В зависимости от типа клапанного протеза пациентки были разделены на 2 группы: в первую были включены 34 случая беременности у 30 пациенток с МПК, во вторую – 17 случаев беременностей у 14 пациенток с БПК.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. У всех пациенток перед включением в исследование учитывалось наличие информированного согласия на обработку персональных данных, одобренное этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Всем пациенткам проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 GE по стандартному протоколу, согласно рекомендациям [5, 6], не менее 3 раз в каждом триместре беременности. При подозрении на дисфункцию, тромбоз протеза выполнялось чреспищеводное ЭхоКГ на любом сроке беременности.

В качестве критерия патологической кровопотери в родах рассматривался объем более 1 л после оперативного родоразрешения и более 0,5% от массы тела пациентки в случае естественных родов.

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver. 10.0. Поскольку большинство количественных показателей и...

О.Б. Иртюга, А.Е. Баутин, Т.В. Вавилова, Е.В. Карелкина, М.В. Дубинина, В.А. Безруких, О.А. Ли, А.В. Якубов, И.В. Сухова, Е.Д. Степановых, Н.С. Володичева, И.Е. Зазерская, М.Л. Гордеев, Т.М. Первунина, О.М. Моисеева
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.