STROKE №2 (30) / 2013

Тромболизис при инсульте, несмотря на противопоказания или предостережения?

1 мая 2013

Department of Medicine and Therapeutics, Faculty of Medicine, University of Glasgow, Western Infirmary, UK; Department of Neurology, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany; Department of Neurology, University of Texas Medical School at Houston, Houston, TX; Department of Neurology, University of Alabama at Birmingham Hospital, Birmingham, AL; Department of Statistics, Boehringer Ingelheim, Bieberach, Germany; Department of Neurology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA; Florey Neuroscience Institutes and Department of Medicine, Melbourne Brain Centre, University of Melboure, Melbourne, Australia, and Department of Neurology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland; Stanford Stroke Center, Stanford University Medical Center, Palo Alto, CA; Stroke Research Unit, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Canada; Department of Neurology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden.

Предпосылки и цель исследования. Проведение системного тромболизиса альтеплазой одобрено при остром ишемическом инсульте, но его использование ограничивается многочисленными противопоказаниями и предостережениями, связанными с критериями отбора в испытаниях или экспертными заключениями. Изучили исходы, зарегистрированные в архиве испытаний, у пациентов, получавших альтеплазу, по сравнению с пациентами, которым не проводили системного тромболизиса в соответствии с наличием или отсутствием указанных противопоказаний и предупреждений. Методы. Проанализировали оценки по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней, согласно распределению всех оценок с помощью метода Кокрейна-Мантеля-Хэнзеля, с внесением поправок на возраст и исходную оценку тяжести инсульта по шкале Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) и последующим проведением логистического регрессионного анализа пропорциональных рисков для оценки отношения шансов развития предпочтительного исхода. Результаты. Использовали данные 9613 пациентов с ишемическим инсультом, из которых 2755 лицам проводили системный тромболизис. Скорректированные отношения шансов (ОШ) продемонстрировали наличие общей тенденции к развитию более благоприятного исхода через 3 месяца, связанного с проведением системного тромболизиса, по сравнению с отсутствием лечения в различных подгруппах пациентов с противопоказаниями и предостережениями: например ОШ=1,40 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,14 до 1,70) для пациентов в возрасте старше 80 лет (n=1805), ОШ=1,50 (95% ДИ от 1,03 до 2,18) для пациентов с наличием в анамнезе ранее перенесенного инсульта и сахарного диабета (n=672), ОШ=1,42 (95% ДИ от 1,19 до 1,70) для пациентов, получавших монотерапию антиагрегантами (n=1626), ОШ=2,20 (95% ДИ от 1,12 до 4,32) для пациентов, получавших оральные антикоагулянты при значении международного нормализованного отношения ≤1,7 (n=157), ОШ=1,50 (95% ДИ от 1,15 до 1,97) для пациентов с исходным уровнем глюкозы >180 мг/дл (n=879) и ОШ=1,57 (95% ДИ от 1,12 до 2,18) для пациентов с оценкой по шкале NIHS >22 баллов до начала лечения (n=620). Выводы. Проведенный комплексный ретроспективный анализ различных противопоказаний и предупреждений подтвердил наличие преимуществ и рисков системного тромболизиса с использованием альтеплазы в распространенных клинический ситуациях.

Единственный эффективный и одобренный пре­парат для лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) можно предложить только небольшому числу пациентов, что частично обусловлено коротким тера­певтическим окном для лечения альтеплазой, а также многочисленными дополнительными противопоказа­ниями. В настоящее время противопоказания в зна­чительной степени связаны с критериями включения и исключения, используемыми в рандомизирован­ных контролируемых испытаниях тромболитической терапии с целью отбора пациентов, у которых сис­темный тромболизис будет максимально эффективен при оптимальной безопасности [1-4]. Кроме того, большинство из этих критериев основано на мнении экспертов практически без экспериментального под­тверждения.

Результаты post hocподгруппового анализа испы­тания тромболитической терапии National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) не поддер­живают включения дополнительных противопоказаний для отбора пациентов с ОИИ, за исключением учета воз­раста или тяжести инсульта [5]. Тем не менее документы разрешающего регуляторного органа содержат ряд про­тивопоказаний и предупреждений, которые могут обес­печить эффективность практически без осложнений. Информация об исходах у пациентов, лечение которых проводили вне утвержденных критериев, в основном ограничивается описанием отдельных случаев и ана­лизом данных реестров, в которых нет контрольной группы, не получавшей лечения [6-8]. Недавно опубли­кованные результаты третьего испытания International Stroke Trial (IST-3) представили данные о пациентах, лечение которых проводили независимо от требований Европейской лицензии [9]. Тем не менее, главным обра­зом, возраст и время от начала инсульта были показате­лями, влияющими на критерии отбора (53% пациентов были в возрасте старше 80 лет, а лечение 72% пациентов проводили более чем через 3 часа от момента появления симптомов инсульта).

Из испытаний нейропротекторов в виртуальном архиве Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) доступны точные данные о пациентах, которым прово­дили или не проводили системный тромболизис [10]. В этих испытаниях решение о начале лечения альтеплазой принимали независимо от исходных критериев включения и исключения, обеспечивая возможность оце­нить преимущества и риски лечения альтеплазой в под­группах пациентов, имеющих абсолютные или относи­тельные противопоказания к проведению тромболизиса.

Цель исследования заключается в получении ценной информации для упрощения и расширения будущих стандартов по лечению и лицензий.

МЕТОДЫ

Источник данных и пациенты

Из архива VISTA отобрали демографические, клини­ческие данные и показатели функциональных исходов из испытаний нейропротекторов при ишемическом инсульте, проведенных за период с 1998 по 2008 г. [10]. Информация о пациентах и испытаниях была анонимизирована. Исключили испытания, в которых изу­чали влияние тромболитика или любого известного в настоящее время препарата на исход после инсульта и данные пациентов, для которых отсутствовала инфор­мация об исходных показателях или исходе: исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), возраст, назна­чение альтеплазы в качестве стандарта по оказанию помощи при инсульте, развитие побочных эффектов или серьезных нежелательных явлений (СНЯ), а также оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) через 90 дней.

Собрали данные о 9613 пациентах с ишемическим инсультом, из которых 9046 были зачислены в испытание нейропротекторов в течение 6 часов от момента появле­ния симптомов инсульта и 567 — в течение 12 часов. В общей сложности 8438 (87,8%) из 9613 пациентов были зачислены в течение периода, одобренного для проведения внутривенного тромболизиса (в течение 3 часов от начала инсульта). В общей сложности 2755 (32,6%) из 8438 пациентов провели системный тромболизис, согласно принятой в медицинских учреж­дениях практике на момент проведения испытаний. Пациентов, которым проводили тромболизис, зачисли­ли в испытание в 2004 г. (±2,6 года), а пациентов, кото­рым не проводили тромболизис — в 2002 г. (±3,5 года).

Предупреждения и противопоказания

Изучили базу данных VISTA для выявления всех доступных показателей, свидетельствующих о нали­чии предупреждений и противопоказаний к лечению альтеплазой. Пациентам приписывали наличие или отсутствие ограничений и противопоказаний и исклю­чили пациентов с отсутствующими данными из ана­лиза соответствующей переменной. Пациенты могли фигурировать более чем в 1 подгруппе. Определения ограничений и противопоказаний, доступных для ана­лиза из архива VISTA, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Противопоказания и ограничения.

Конечные точки

Первичной конечной точкой исследования было рас­пределение оценки по мшР через 90 дней с исполь­зованием полной шкалы [15]. Данные об оценке по мшР были доступны для всех пациентов (n=9613). Для сравнения с ...

Б.Франк, Дж.К. Гротта, А.В. Александров, Е. Блюмки, П. Лиден, А. Меретойя, Н.К. Мишра, А. Шуаиб, Н.Г. Вальгрен, Ч. Веймар, К.Р. Лис
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.