Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность

Для цитирования: Галстян Г.М., Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Силаев Б.В., Клебанова Е.Е., Гурбанова С.Р. Тромботическая тромбоцитопеническя пурпура и беременность. Акушерство и гинекология. 2025; 9-1 (Приложение): 1-12

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.90

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – редкое заболевание, в основе патогенеза которого лежит отсутствие или недостаточная активность металлопротеиназы ADAMTS13. Дефицит ADAMTS13 возникает вследствие недостаточного ее синтеза, нарушения протеолитической активности или повышенной деградации. Роль ADAMTS13 заключается в отщеплении фрагментов от молекулы фактора фон Виллебранда (von Willebrand factor, vWF). В результате мультимеры vWF не расщепляются, связываются с тромбоцитами, формируя агрегаты, которые окклюзируют артериолы. Потребление тромбоцитов в агрегаты приводит к тромбоцитопении. Тромбы при ТТП вызывают частичную окклюзию сосудов, эритроциты, перемещаясь по окклюзированным сосудам, подвергаются разрушению, что приводит к механическому гемолизу и появлению шистоцитов. Повреждения наблюдаются в сердце, поджелудочной железе, почках, головном мозге. Клинические проявления ТТП возникают при плазменной активности ADAMTS13 <10%. Различают врожденную форму ТТП, при которой низкая активность ADAMTS13 возникает вследствие мутации гена ADAMTS13, и иммунную форму ТТП (иТТП), при которой низкая активность ADAMTS13 возникает вследствие действия антител, ингибирующих ADAMTS13 [1].

Врожденная форма ТТП или синдром Апшоу–Шульмана – это генетически детерминированное аутосомно-рецессивное заболевание, которое обычно манифестирует в неонатальном периоде тромбоцитопенией и анемией, желтухой. У части пациенток синдром Апшоу–Шульмана проявляется во взрослом возрасте во время первой беременности. По данным японских авторов [2], из 43 пациентов с врожденной ТТП в 58% случаев заболевание манифестировало в детском возрасте, в 35% – в возрасте от 15 до 45 лет и в 7% – в возрасте от 51 до 63 лет. У 9 (36%) из 25 пациенток с синдромом Апшоу–Шульмана диагноз был установлен только во время беременности. Синдром Апшоу–Шульмана следует заподозрить у пациенток с клиническими проявлениями тромботической микроангиопатии, у которых определяется активность ADAMTS13 <10%, не выявляются ингибирующие ADAMTS13 антитела, диагноз установлен в детском возрасте либо заболевание дебютировало у женщины во время первой беременности.

иТТП – это приобретенная форма ТТП, в основе патогенеза которой лежит появление антител к ADAMTS13. Беременность – один из наиболее частых триггеров иТТП. По данным французского регистра [3], среди 772 больных ТТП заболевание было ассоциировано с беременностью у 62 (8%) женщин. По данным итальянского регистра [4], беременность явилась триггером ТТП в 15 (3,9%) из 491 случая заболевания. Китайские авторы [5] выявили беременность в качестве триггера ТТП в 3,64% случаев. Согласно регистру штата Оклахома, беременные составили 13,3% (10 из 75 человек) всех больных ТТП [6]. Среди женщин, больных ТТП, частота заболевания, ассоциированного с беременностью, составила 6,5% в Италии [4], 11,7% – во Франции, 5,7% – в Китае, 21,7% – в Оклахоме [6]. Эта частота становится еще выше, если рассматривать беременность как этиологический фактор только у женщин детородного возраста: в Оклахоме она составила 27,8% [6]. По российским данным, ТТП была ассоциирована с беременностью в 55,5% всех случаев заболевания ТТП у женщин [7]. Инцидентность ТТП, ассоциированной с беременностью, составила 7 случаев на 1 млн родов в год в Израиле [8], а во Франции за два года при принятии 8909 родов ТТП была выявлена у 4 женщин, т.е. в 0,04% случаев [9]. По данным российского регистра, среди больных с ТТП 75% составляют женщины, среди них у каждой четвертой манифестация ТТП была ассоциирована с беременностью, то есть беременность явилась самым частым триггером ТТП – в 38% случаев. Эти показатели значительно выше, чем в других странах.

Частая манифестация ТТП во время беременности объясняется тем, что даже у здоровых женщин во II и III триместрах и в послеродовом периоде увеличивается высвобождение vWF и может уменьшиться активность ADAMTS13 до 21–29% [10]. При активности ADAMTS13 менее 25% в 2,9 раза повышен риск обострения ТТП во время беременности или в раннем послеродовом периоде и в 1,2 раза выше риск выкидыша, а наличие антител к ADAMTS13 повышает в 6,6 раза риск обострения ТТП и в 4,1 раза – риск выкидыша [10]. По сравнению с общей популяцией у беременных женщин с приобретенной ТТП почти в 10 раз выше риск преэклампсии (3,2% против 31,3%) и в 15 раз выше риск тяжелой преэклампсии (1,2% против 18,8%) [11].

Клинически ТТП характеризуется острым началом в виде классической пентады: лихорадка, тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА), почечная дисфункция, неврологические нарушения.

Лихорадка регистрируется в 28% случаев [12]. Геморрагический синдром проявляется в 46% случаев в виде носовых кровотечений, синяков, петехий, десневых кровотечений, гематурии, меноррагий, кровоизлияний в сетчатку, кровохарканья [13]. МАГА встречается у всех, может сопровождаться 10%,>

10%.>

Г.М. Галстян, Т.А. Федорова, О.В. Рогачевский, Б.В. Силаев, Е.Е. Клебанова, С.Р. Гурбанова