Тромбозы и эмболии у пациентов с хронической болезнью почек

В настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) вносит существенный вклад в общую структуру заболеваемости населения. Наличие хронической патологии почек в несколько раз повышает риск сосудистых осложнений. Одной из наиболее частых причин смертности от сосудистых заболеваний являются тромбоэмболические осложнения. ХБП увеличивает риск тромбоза глубоких вен как фактор риска тромбоэмболии легочной артерии у лиц с терминальной стадией почечной недостаточности. Каскад коагуляции – сложный процесс, в котором участвуют тромбоциты, эндотелиальные клетки и факторы свертывания.
В клинической практике у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности зачастую наблюдается тенденция
к кровотечениям, но также отмечаются и тромботические явления, такие как тромбоз артериовенозной фистулы, окклюзионное заболевание периферических артерий и тромбоз глубоких вен. При нефротическом синдроме и мембранозной нефропатии часто встречается тромбоз вен нижних конечностей и почечных вен. Важная роль в возникновении тромбозов при нефротическом синдроме играет антитромбин III, который синтезируется в основном в сосудистом эндотелии, печени и ткани легкого.
У пациентов с тромбозами наблюдается восстановление активности антитромбина III. Факторами, способствующими развитию тромбозов и эмболии при ХБП, являются протеинурия нефротического уровня, снижение содержания альбумина, антитромбина III, протеина С крови и атерогенная дислипидемия. Повышение концентрации гомоцистеина, С-реактивного белка и фибриногена крови вносит дополнительный вклад в формирование тромбоэмболических осложнений у пациентов с ХБП. В статье представлен обзор клинических исследований, целью которого был анализ факторов риска развития тромбозов и эмболии у пациентов с ХБП.

Введение

Вопросы этиопатогенеза и эпидемиологии тромбозов и эмболии

С момента первого описания венозного тромбоза (1271) наши представления о комплексном взаимодействии между почками, кровеносными сосудами и кровью постоянно совершенствуются. Рудольф Вирхов (Rudolf Ludwig Karl Virchow, 13.10.1821–05.09.1902) по праву считается основоположником учения о тромбозах. Согласно теории Р. Вирхова, основными причинами внутрисосудистого тромбообразования являются повреждение стенки сосудов, повышенная склонность крови к свертыванию и замедлению скорости кровотока [1]. Тромбоз представляет собой прижизненный процесс образования плотных масс в кровеносных сосудах или полостях сердца [2]. Известно, что образование тромба представляет собой защитную реакцию организма на повреждение сосудистой стенки, препятствующую кровотечению [1, 2]. Тромб состоит из стабилизированного фибрина и форменных элементов крови. По современным представлениям, тромбоз – это многостадийный и многокомпонентный процесс, в котором участвуют как клеточные, так и плазменные факторы свертывания крови (табл. 1) [3]. Исход тромбоза может быть неблагоприятным, если тромб перекрывает более 75% просвета сосуда, приток крови к ткани снижается, развиваются симптомы гипоксии и накапливаются продукты метаболизма, в т.ч. молочная кислота [1–3]. При обструкции просвета сосуда более 90% наблюдаются необратимые изменения в тканях в результате тяжелой гипоксии. При отрыве тромба от стенки сосуда он превращается в эмбол и, как правило, оторвавшийся тромб переносится током крови в дистальном направлении, в другие регионы тела, закупоривает сосуд и вызывает нарушения местного кровообращения в данной области [1]. Впервые термин «эмбол» был предложен Рудольфом Вирховым в 1848 г. [1].

В клинике внутренних болезней сочетание тромбоза и его основного осложнения эмболии носит название «тромбоэмболия».

Причины тромбозов и эмболии у пациентов нефрологического профиля многообразны. Тромбозы как осложнение основного заболевания наблюдаются при нефротическом синдроме (НС), амилоидозе почек, диабетической нефропатии, опухолях почек, ишемической болезни почек, почечной недостаточности и травматических повреждениях [4, 5]. Распространенность венозных тромбозов у пациентов с НС составляет 25–35% [6]. В структуре гломерулонефритов наиболее часто тромбозы развиваются при мембранозной нефропатии, при которой встречаемость этой сосудистой катастрофы составляет 40–60% [7–9].

Тромбозы и эмболии в нефрологической практике

Венозные тромбозы являются хорошо известным осложнением НС [7] в отличие от редко встречающегося артериального тромбоза, наблюдаемого в педиатрической практике.

В литературе описан случай тромбоза левой плечевой артерии у взрослого пациента с НС при мембранозной нефропатии [10]. H. Togashi et al. (2020) показали развитие артериального тромбоза у 10-летней девочки, страдавшей НС [11]. Из-за активного НС у пациентки развился множественный артериальный тромбоз (включая двустороннее поражение подвздошных артерий). Несмотря на выполнение хирургических тромбэктомий, фасциотомии и проведение систематической антикоагуляции, пациентке потребовалась двусторонняя ампутация нижних конечностей выше колена [11]. G. Ismail et al. (2020) провели анализ факторов риска тромбоэмболических осложнений при НС на основе ретроспективных наблюдений [12]. Исследования включали 36 пациентов с первичным НС, которым была проведена нефробиопсия и генетическое тестирование полиморфизмов генов фактора V, PAI, MTHFR и протромбина [12]. Установлено, что частота венозной тромбоэмболии равнялась 28%, а среднее время до развития клинического события составляло 3 месяца (IQR:2–9) [12]. Распространенность наследственных факторов риска венозной тромбоэмболии составила 14% для лейденской мутации фактора V, 5,6%  для протромбина G20210A, 44,5% для PAI и 27,8% для каждого из двух полиморфизмов гена MTHFR [12]. При многомерном анализе наличие по крайней мере двух мутаций было независимо связано с риском венозной тромбоэмболии. Авторы сделали вывод, что генетическое тестирование наследственных тромбофилий при НС может играть важную роль в выявлении пациентов с высоким риском, которым потребуется проведение профилактической антикоагуляционной терапии [12]. В публикации Е.М. Толстовой и Х.М. Эмировой отмечено, что артериальный тромбоз возникает на местах артериального сосудистого доступа, при врожденной/приобретенной аномалии сосудистой стенки, инфекционном поражении эндотелия и патологической активации тромбоцитов [13]. Вместе с тем использование центральных и периферических катетеров обусловливает до 90% всех тромботических событий [14]. Катетеры могут вызывать механическое повреждение стенки сосуда, способствовать замедлению кровотока, кроме того, вводимые растворы могут также неблагоприятно воздействовать на эндотелий [13]. Распространенность острой артериальной ишемии в высокоразвитых странах составляет примерно 140 случаев на 1 млн населения в год. При этом на долю острой артериальной ишемии вследствие тромбо...

Муркамилов И.Т., Фомин В.В., Сабиров И.С., Саткыналиева З.Т., Юсупов Ф.А.