Фарматека №s5-17 / 2017
Трудности диагностики целиакии у взрослых
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург
Обсуждается проблема дифференциальной диагностики целиакии у взрослых пациентов с точки зрения различных «клинических масок» этого заболевания и лабораторно-инструментальных критериев его наличия. В настоящее время внекишечные проявления целиакии у взрослых больных встречаются чаще, чем классические признаки синдрома мальабсорбции. При атипичном течении в клинической картине могут преобладать внекишечные расстройства со слабовыраженными гастроинтестинальными симптомами или без них. В качестве иллюстрации диагностического поиска целиакии представлено два клинических случая. Первый из них интересен в связи с поздней манифестацией целиакии, преобладанием суставного синдрома в клинической картине, характеризующейся изолированной мальабсорбцией на фоне аномалии и гипомоторной функции желчного пузыря. Второй случай является примером атипичного течения целиакии с преобладанием псевдоаллергических проявлений и поздней верификацией заболевания.
Вопросы дифференциальной диагностики целиакии представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Знания разнообразных «клинических масок» целиакии и лабораторно-инструментальных критериев диагностики заболевания помогут практикующему врачу установить диагноз и своевременно назначить патогенетическое лечение.
Целиакия представляет собой генетически детерминированное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением слизистой оболочки тонкой кишки, при котором происходит нарушение процессов мембранного пищеварения и всасывания нутриентов в ответ на потребление пептидов некоторых злаковых культур (пшеницы, ржи, овса, ячменя) [4, 8, 15, 20]. Истинная распространенность целиакии недостаточно изучена в связи с редкостью «классических» случаев и большей частотой атипичных разнообразных клинических проявлений этого заболевания [4, 5]. Манифестация целиакии возможна в любом возрасте, чаще заболевание диагностируется у взрослых [5, 7].
Наряду с классической диареей тонкокишечного типа у больных целиакией часто встречается констипационный синдром, который ошибочно верифицируется как синдром раздраженного кишечника [5]. Согласно данным, полученным в ходе исследования по созданию регистра взрослых больных целиакией, в Санкт-Петербурге около 38% пациентов отмечают нарушение стула с преобладанием диареи, 23% – с преобладанием запоров, 15% – неустойчивый стул [2, 4, 5, 10].
Клинические симптомы у взрослых больных целиакией разнообразны, и в настоящее время внекишечные проявления встречаются чаще, чем классические признаки синдрома мальабсорбции [8]. У 50% пациентов наблюдается малосимптомное течение заболевания [18]. При атипичном течении в клинической картине могут преобладать внекишечные расстройства со слабовыраженными гастроинтестинальными симптомами или без них.
Особую трудность при диагностике целиакии представляют больные с внекишечными проявлениями (бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит, анемия, дерматит, остеопороз, пищевая аллергия, алопеция, аутоиммунный гепатит) и бессимптомным течением заболевания. Естественно, что такие пациенты часто наблюдаются у разных специалистов и диагноз целиакии устанавливается несвоевременно. К основным патогенетическим механизмам развития внекишечных проявлений целиакии относятся нарушения процессов мембранного пищеварения и всасывания нутриентов и системная аутоиммунная реакция организма на глютен. Внекишечные клинические проявления разнообразны и затрагивают все системы органов: гепатобилиарную систему, центральную и периферическую нервные системы, органы кроветворения, костно-мышечный аппарат, бронхолегочную систему, кожу, эндокринные органы [8, 15, 19].
Почти у всех больных целиакией отмечаются признаки астеновегетативного синдрома, проявляющегося подавленностью, снижением умственной и физической работоспособности, нестабильностью настроения [4, 10]. Неврологические симптомы включают мышечную слабость, парестезии, нейропатии. Описаны судорожный синдром, мозжечковая атаксия, частичная демиелинизация нервных волокон [13, 25].
У большей части больных целиакией развивается железодефицитная анемия. Впервые у части пациентов она выявляется в детском возрасте, у остальных – в различные периоды жизни, часто развивается во время беременности. В ряде случаев анемия возникает раньше других проявлений мальабсорбции или даже является единственным синдромом, рефрактерна к терапии препаратами железа [7, 9].
Нарушения кальциевого обмена включают клинические проявления кальциевой недостаточности, парестезии, судороги, боль в мышцах и костях, в тяжелых случаях – остеопороз трубчатых костей конечностей, позвоночника и таза, спонтанные переломы (Албулова Е.А. и соавт., 2011).
Внекишечными проявлениями целиакии со стороны кожи служат герпетиформный дерматит Дюринга, псориаз, атопический дерматит, алопеция, угревая болезнь, рецидивирующий язвенный стоматит [14]. Поражения кожи имеют хронический рецидивирующий характер, проявляются полиморфностью, герпетиформностью и симметричностью высыпаний, сопровождаются интенсивным зудом, ознобом, жжением. Преимущественным местом локализации полиморфной сыпи являются локти, разгибательная поверхность предплечий и бедер, колени, ягодицы, спина, за исключением кожи ладоней и подошв.
Репродуктивные расстройства у больных целиакией характеризуются задержкой полового развития, нерегулярностью менструального цикла, поздним началом менструаций, бесплодием, аменореей, преждевременной менопаузой, спонтанными абортами, привычным невынашиванием беременности, низким весом новорожденных [24]. У 47% женщин с диагнозом «целиакия» в РФ выявляют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, что достоверно чаще, чем у женщин с функциональными заболеваниями кишечника (Быкова С.В. и соавт., 2011). Патогенез репродуктивных расстройств у пацие...
