Трудности курации пациента с синдромом раздраженного кишечника

Аннотация. Синдром раздраженного кишечника (СРК) рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложными патофизиологическими механизмами, которое значительно снижает качество жизни, нередко сопровождается страхом пациента за свое здоровье, развитием канцерофобии и т. п. Описываемый в статье случай иллюстрирует трудности курации таких больных. Неоднократное обращение к гастроэнтерологам, многочисленные обследования, не­оправдавшиеся ожидания быстрого эффекта от ранее назначенной терапии, фиксация на своих ощущениях, непрерывное ведение подробного пищевого дневника в течение двух лет, отказ от создания полноценной семьи из-за уверенности в наличии у себя тяжелого заболевания – все это существенно снижало качество жизни наблюдавшейся пациентки. Специалистом было рекомендовано комплексное лечение СРК с применением в качестве препарата первой линии селективного миотропного спазмолитика мебеверина в капсулах пролонгированного высвобождения. Понимание пациенткой сути заболевания и доверие к лечащему врачу, которых удалось достичь в ходе общения с нею, сеансы психотерапии, прием мебеверина в сочетании с сорбентами позволили добиться существенного улучшения состояния.

ВВЕДЕНИЕ

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – широко распространенное функциональное заболевание нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1]. Патогенез СРК изучен не до конца, в основе его развития лежат различные механизмы: нарушения моторики кишечника, висцеральная гиперчувствительность, нарушение взаимодействия оси «головной мозг – кишечник». Важное значение имеют воспаление слизистой оболочки низкой степени активности и повышение ее проницаемости, изменение состава микробиоты ЖКТ и др. Таким образом, современные данные подтверждают, что любое нарушение функции имеет под собой морфологический субстрат.

Еще в конце ХХ в. известный отечественный патологоанатом Д.С. Саркисов писал, что «чисто функциональных заболеваний и синдромов в природе не существует, все они являются структурно-функциональными, поскольку при электронной микроскопии всегда может быть выявлен их „структурный эквивалент“ на клеточном и субклеточном уровнях (изменения клеточных мембран, нарушения структуры рецепторов и др.)» [2].

Этого же мнения придерживается Drossman D., подчеркивая, что гистологические находки последних лет свидетельствуют о размытости различий между функциональными и органическими изменениями [3]. Отмечается, что нарушения моторики и висцеральной чувствительности запускаются дополнительными факторами, такими как психосоциальные нарушения, инфекции, свой вклад в их развитие вносят также генетическая предрасположенность и образ жизни [4, 5]. В целом в настоящее время СРК рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложными многокомпонентными патофизиологическими механизмами [4–6].

Лечение СРК в связи с гетерогенностью его клинических проявлений представляет сложную задачу и должно быть направлено на ликвидацию ведущих клинических симптомов [7]. Универсальной терапии СРК не существует: те или иные фармакологические препараты, помогая одним больным, оказываются неэффективными у других. При СРК лекарственные средства из различных групп могут использоваться не только курсами, но и/или в режиме «по требованию». Последний вариант рекомендуется пациентам с периодически возникающими симптомами различной интенсивности [8]. При этом в клинической практике зачастую непросто выбрать оптимальную схему терапии, обеспечивающую длительный безрецидивный период СРК [8–10]1. В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка К., 32 года, при обращении предъявляет жалобы на боли в животе, временами «невыносимые», «адские», схваткообразные боли по ходу кишечника, иногда «как будто режут ржавым ножом», ощущение «урчания и переливания» в кишечнике, «бурление, как в испорченной канализационной трубе», вздутие живота, неустойчивый стул (периодически полуоформленный жидкий стул до 4–5 раз в день, с короткими промежутками между актами дефекации в утреннее время – «кишечник просто отказывается нормально работать»). Также периодически возникают императивные позывы на дефекацию.

Симптомы усиливаются несколько раз в неделю, особенно в рабочие дни. Во время отпуска и в выходные дни пациентка чувствует себя лучше.

Отмечает непереносимость некоторых пищевых продуктов («пищевой дневник» ведет в течение двух лет).

Акцентирована на своих переживаниях и жалобах.

Данные анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной с 26 лет, когда на фоне выраженного эмоционального стресса ее стали беспокоить боли и вздутие живота. Периодически принимала дротаверин. Дальнейшее ухудшение состояния связывает с перенесенной примерно в тот же период кишечной инфекцией (от госпитализации в инфекционный стационар отказалась, лечилась амбулаторно с применением ципрофлоксацина, сорбентов, дротаверина, повидона, лекарственных трав и биоактивных пищевых добавок).

В последующем неоднократно лечилась по поводу «дисбактериоза», принимала разные препараты (смектит диоктаэдрический, антибиотики, спазмолитики и др.) с незначительным и неустойчивым эффектом.

С 29 лет наблюдает усиление вздутия живота, временами с...

Е.И. Бусалаева, Л.В. Тарасова