"Трудный" нефрологический больной сегодня

Обсуждаются современные аспекты ведения “трудных” нефрологических больных.

Проблема “трудного” пациента в настоящее время, когда клиницист располагает значительно большим по сравнению с тем, что было еще 2-3 десятилетия назад, арсеналом диа­гностических и лечебных методов, остается весьма актуальной. Если в недавнем прошлом врач-нефролог мог ориентироваться главным образом лишь на результаты исследования мочи, то сегодня в его распоряжении имеются способы тонкого молекулярно-генетического и иммуноморфологического анализа ткани почки, полученной при биопсии, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография. Тем не менее хронические болезни почек по-прежнему нередко обнаруживают уже на этапе тер­минальной почечной недостаточности, и подобным больным требуется заместительная почечная терапия.

“Трудность” нефрологического пациента состоит также и в том, что число новых нозологических форм постоянно увеличивается - во многом из-за постоянно возрастающего количества провоцирующих факторов. Сегодня реальной является ВИЧ-ассоциированная нефропатия, развивающаяся главным образом среди афроамериканцев при носительстве соответствующих генов, в частности гена MYH9, считающе­гося также детерминантой развития первичного фокально­сегментарного гломерулосклероза. ВИЧ-ассоциированная нефропатия, проявляющаяся “большой” протеинурией, как правило, не сопровождающейся развитием нефротического синдрома, и ухудшением функции почек, зачастую достига­ющим терминальной стадии, но обратимым при своевремен­ном начале антиретровирусной терапии. Внедрение новых рентген-контрастных агентов позволило уменьшить частоту типичной рентген-контрастной нефропатии, но, как оказалось, породило новые почечные осложнения. Так, использующиеся при магнитно-резонансной томографии контрастные агенты, содержащие гадолиний, могут приводить к развитию т. н. нефрогенного системного фиброза с тяжелым поражением кожи и почек. Пока данное осложнение остается казуистическим, тем не менее оно вполне реально и еще раз заставляет конт­ролировать именно нефрологические аспекты безопасности любых вмешательств.

Позднюю диагностику хронических заболеваний почек по традиции объясняют относительной скудностью симптомов и/или малой их специфичностью. Даже при необратимом ухудшении функции почек самочувствие и даже работоспо­собность пациентов могут длительно оставаться относительно сохранными: гиперкреатининемию выявляют случайно, обследуя пациента по поводу жалоб на головные боли (вероятный признак артериальной гипертонии), отсутствие аппетита и тошноту (проявления уремической интоксикации). “Острой” ситуацией и поводом для первой в жизни больного госпитали­зации могут стать выраженная сердечная недостаточность или нарушение сознания, достигающее степени комы, - хорошо известные осложнения терминальной почечной недостаточности. Действительно ли хроническую болезнь почек не распознают вплоть до необратимого ухудшения почечной функции, потому что убедительные признаки ее отсутство­вали (“тихая уремия”) или же все-таки в связи с тем, что их целенаправленно не искали?

Утверждение о том, что диагностика хронических нефропатий возможна лишь в условиях специализированных медицинских учреждений, очевидно, является ошибочным. Аутосомно- доминантная поликистозная болезнь почек, заболевание генетически детерминированное и поэтому считающееся крайне редким, в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре причин, обусловливающих начало замести­тельной почечной терапии. Выявить его возможно, уточнив детали семейного анамнеза, а также правильно истолковав происхождение кист почек и печени, найденных при ультра­звуковом исследовании брюшной полости, которое выполня­ют по разным причинам очень часто. В отличие от большин ства наследственных заболеваний, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек не требует дорогостоящих и в связи с этим малодоступных методов лечения; существенного улучшения прогноза этих пациентов удается добиться обычно лишь оптимизацией антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и четким мониторированием величин протеинурии и креатининемии, а также рациональным лечением инфекций мочевых путей.

Своевременная диагностика хронических болезней почек, как и других заболеваний, основана на выделении этиологии и фак­торов риска; именно поэтому Е.М. Тареев призывал “...сокра­щать до минимума. число больных «анонимных», «безрод­ных», «идиопатических»”. Наряду с известными со времен Р. Брайта “влажным холодом” и алкоголем среди этиологичес­ких факторов, имеющих значение в нефрологии, по-прежнему велика роль инфекций. Следует иметь в виду возможность развития острого постстрептококкового гломерулонефрита, как и прежде иногда принимающего характер эпидемии. Так, в конце 1990-х гг. в одном из штатов Бразилии был зарегистри­рован рост числа случаев острого гломерулонефрита (заболел практически каждый 100-й житель штата), индуцированного одним из штаммов Streptococcus zooepidemicus, источником которого стал сыр, приготовленный из непаст...

Н.А. Мухин