Трудный пациент: обострения хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения

Рассматриваются основные рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), прежде всего тяжелых его форм. В частности, обсуждаются особенности бронходилатирующей и антибиотикотерапии при критически тяжелых обострениях ХОБЛ. Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.

Хроническая обструктив­ная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной про­блемой из-за широкой распростра­ненности, прогрессирующего тече­ния, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполага­ется увеличение частоты ХОБЛ и воз­растание летальности от этого заболе­вания.

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалитель­ный процесс в трахео-бронхиальном дереве, легочной паренхиме и сосу­дах. Течение заболевания определя­ется развитием и прогрессированием обструктивных нарушений вентиля­ции, которые частично необратимы. Развивается обструктивная эмфизе­ма легких, дыхательная недостаточ­ность (ДН), формируется хроническое легочное сердце [1].

Основными клиническими прояв­лениями болезни являются кашель с мокротой и в последующем одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут наблюдаться только в утренние часы. Часто кашель отмеча­ется на протяжении всего дня, реже — только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обо­стрений она слизистая, нередко отде­ление мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усили­вается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на кли­нических данных и вентиляционных параметрах.

Программы лечения ХОБЛ опреде­ляются стадией заболевания, тяже­стью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием ДН и других осложнений, сопутствующи­ми заболеваниями. При всех стади­ях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обуче­нию больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009-2010 гг.

По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризу­ется уменьшением объема форсиро­ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) ниже 50 % от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при ОФВ₁ ниже 50 % в сочетании с документированной ДН. Доказательными признаками ДН явля­ются гипоксемия (РаО₂ ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО₂ более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислоро­да (SaO₂ менее 92 %) [1].

У лиц пожилого и старческого воз­раста ХОБЛ обычно не является един­ственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недоста­точностью, сахарным диабетом, ново­образованиями, циррозом печени, хро­нической почечной недостаточностью. При тяжелом течении ХОБЛ обыч­но увеличена частота декомпенсации застойной сердечной недостаточности, в 2-3 раза чаще диагностируется тром­боз различных локализаций, нередки обострения ишемической болезни сердца вплоть до развития инфарктов миокарда.

При стабильном течении ХОБЛ бронходилататоры являются основой симптоматической терапии. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или ком­бинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффек­тивности и побочного действия.

Предпочтительно ингаляцион­ное применение бронхорасши­ряющих средств. Эффективность β₂-адреномиметиков короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгиро­ванного (формотерол, сальметерол, индакатерол) действия, как и холинолитиков - ипратропия бромида, ком­бинированного (ипратропия бромид + фенотерол) бронходилататоров - ...

В.Е. Ноников, Е.В. Мозжухина