Туберкулез мочевого пузыря: обзор литературы. Часть 2

Вопросы этиологии, патогенеза и диагностики туберкулезного поражения мочевого пузыря рассмотрены в первой части литературного обзора. Наличие «малого» мочевого пузыря вне зависимости от причины является показанием к оперативному лечению, что относится и к микроцистису туберкулезной этиологии. Основной задачей, стоящей перед хирургом, является выбор оптимального оперативного пособия в каждом конкретном клиническом наблюдении. Сегмент подвздошной кишки рассматривается как наилучший пластический материал для формирования мочевого резервуара. Супратригональная резекция мочевого пузыря с последующей аугментацией и цистэктомия с ортотопической реконструкцией являются наиболее популярными вмешательствами при туберкулезном микроцистисе. В послеоперационном периоде оценка качества жизни и уродинамических показателей являются ключевыми факторами успешности хирургических вмешательств у пациентов с «малым» мочевым пузырем туберкулезной этиологии.
С целью обобщения информации по оперативному лечению туберкулезного поражения мочевого пузыря с исходом в формирование микроцистиса, а также оценки качества жизни и уродинамических показателей пациентов после перенесенных оперативных вмешательств, нами проведен отбор публикаций в научной электронной библиотеке Elibrary.ru, базах PubMed и Google Scholar.
Во второй части обзора освещены вопросы хирургического лечения микроцистиса туберкулезной этиологии и отражены данные об оценке качества жизни и уродинамических показателей пациентов после хирургических вмешательств по поводу туберкулезного микроцистиса.

Оперативное лечение туберкулезного поражения мочевого пузыря. Состояние проблемы. Наличие «малого» мочевого пузыря вне зависимости от причины является показанием к хирургическому лечению, что относится и к микроцистису туберкулезной этиологии [1–4]. В тех случаях, когда присутствует выраженное нарушение почечной функции, уретероилеокутанеостомия, или операция Брикера, не имеет альтернативы [5]. Во всех остальных наблюдениях можно рассматривать возможность цистопластики. К основным целям относят: увеличение емкости мочевого пузыря, воспроизведение функционального состояния путем формирования резервуара низкого давления, сохранение удержания мочи и предотвращение поражения верхних мочевыводящих путей [5, 6]. Для достижения указанного результата применяются транссекция, супра- или субтригональная резекция мочевого пузыря с последующей аугментацией и цистэктомия с заместительной кишечной реконструкцией [1, 2, 7–22].

У большинства пациентов с малым мочевым пузырем туберкулезной этиологии (ММПТЭ) на момент оперативного лечения курс противотуберкулезной химиотерапии (ПТХ) уже завершен. Когда ПТХ еще проводится или планируется, хирургическое вмешательство рекомендуется выполнять не ранее чем через 2–6 недель после начала ее интенсивной фазы [1, 14].

Основной задачей, стоящей перед хирургом, является выбор оптимального оперативного пособия в каждом конкретном клиническом наблюдении. При почечной недостаточности, нарушении моторной функции верхних конечностей, инкурабельной инфравезикальной обструкции, высоком индексе коморбидности, отсутствии возможности постоянного квалифицированного ухода и низком уровне интеллектуального развития больного операцией выбора является уретероилеокутанеостомия по Брикеру [5]. Данный способ наименее травматичен (не подразумевает удаления мочевого пузыря и предполагает использование непротяженного сегмента подвздошной кишки длиной 15 см), характеризуется наименьшим профилем осложнений и лучшим прогнозом по сохранению почечной функции [5, 6]. Во всех остальных наблюдениях, когда нет противопоказаний к другим различным реконструктивным вмешательствам, единство мнений не достигнуто, что обусловлено небольшим опытом подобных операций при ММПТЭ.

Аугментационная цистопластика без резекции или простая аугментационная цистопластика отличается сравнительно малой травматичностью: отсутствием необходимости широкой резекции или цистэктомии и потребностью выделять протяженный сегмент желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме этого, по мнению ряда авторов за счет сохранения мочепузырного треугольника не нарушаются механизмы естественной трансформации шейки мочевого пузыря при микции и антирефлюксной защиты [17, 23]. Однако на сегодняшний день описанная методика выполняется крайне редко в связи с неудовлетворительным функциональным результатом в отдаленном периоде [8, 11, 24]. Часто после простой аугментационной цистопластики вследствие прогрессирующего сморщивания мочевого пузыря (МП) происходит стенозирование зоны анастомоза с формированием из имплантированного сегмента крупного дивертикула, напоминающего на цистограммах по форме песочные часы [8, 11, 16, 24, 25].

Фиброзная трансформация тканей мочевого пузыря вследствие туберкулезного поражения и обусловленная этим функциональная несостоятельность является основной причиной для выполнения резекции МП. Эта точка зрения наиболее популярна в сообществе урологов, которые занимаются хирургическим лечением ММПТЭ [1, 2, 9, 13, 16, 19, 22, 26]. Наибольшее распространение получила супратригональная техника, при которой стенка мочевого пузыря иссекается, отступя 1 см от мочепузырного тре­угольника. Рациональность данного выбора обосновывается сохранением устьев мочеточников с их антирефлюксным механизмом и шейки мочевого пузыря, которая обеспечивает адекватное опорожнение мочевого резервуара и удержание мочи. Кроме того, уменьшается травматичность операции за счет отсутствия необходимости диссекции мочепузырного треугольника (МПТ) и мочеточников, а в послеоперационном периоде не может быть таких осложнений, как стриктуры уретро- и уретерорезервуарных анастомозов [16, 17, 23]. В тех случаях, когда в патологический процесс вовлекаются устья мочеточников, резекция МП может быть выполнена вместе с ними по периметру уретральной воронки – субтригональная (субтотальная) методика. Как и в случае с супратригональным иссечением, сохранение шейки аргументируется ее значимостью для удержания мочи и адекватного опорожнения мочевого резервуара [16, 27].

Однако целесообразность сохранения МПТ ставится под сомнение в связи с особенностями его анатомии и нейромышечной регуляции. Детрузор в области верхушки, тела и дна представляет собой единую систему взаимосвязанных продольно ориентированных, перекрещивающихся и переплетающихся гладкомышечных пучков. В МПТ они концентрируются и организуются в хорошо различающиеся слои с формированием отдельных, специфичных в функциональном отношении мышечных структур. Единство всех отделов МП, их взаимодействие в рамках рефлекто...

Протощак В.В., Чибиров К.Х., Карпущенко Е.Г., Паронников М.В., Бабкин П.А., Кушниренко Н.П., Горелова А.А., Галюк Д.А.