Туберкулез половых органов мужчин и репродуктивные нарушения

10.06.2016
251

Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ). Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании, этот риск существенно возрастает.

Статистика и факты

Среди внелегочных форм туберкулеза с начала XX в. в России 40–56% поражений приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ), но с 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов. На Украине урогенитальный туберкулез занимает также 2-е место в структуре внелегочного (после костно-суставного) и составляет 29,5% случаев. По данным некоторых авторов, ведущим симптомом генитального туберкулеза является бесплодие.

П.И. Степанов обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин с 1984 по 2008 г., при этом у 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 больных (85,2%), из них у 27 (5,8%) – изолированный. Среди 58 больных туберкулезом предстательной железы жителей Западной Сибири было 38 человек из сельской местности и 20 – горожане в среднем возрасте 49 лет (54,4 года – у городских жителей и 46,7 лет – у сельских). Семь пациентов (12,1%) контактировали с больными туберкулезом людьми или животными; 3 (5,2%) – ранее перенесли мочеполовой туберкулез, а 7 (12,1%) – туберкулез других органов и систем. У 3 (5,2%) диагностировали изолированный туберкулез простаты (у одного из них диагноз верифицировали бактериологически, а у двух других – патоморфологически, после выполненной в урологических отделениях общей сети чрезпузырной аденомэктомии в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы). Туберкулез предстательной железы считается редким заболеванием, выявляемым как случайная находка при выполнении оперативного вмешательства на простате. Однако в действительности правильнее будет назвать его редко диагностируемым заболеванием. Подтверждают это положение факты обнаружения туберкулеза предстательной железы у каждого третьего больного туберкулезом легких, подвергшегося биопсии простаты по тем или иным причинам, и у 77% мужчин, умерших от туберкулеза любых локализаций.

Туберкулез как причина инфертильности

Бесплодие является проблемой современного общества с растущей актуальностью. По некоторым оценкам 15% пар инфертильны. Основные показатели спермограммы в значительной степени подвержены воздействию как экзогенных, так и эндогенных факторов. Выделяют так называемое идиопатическое, первичное бесплодие – без явных внешних повреждающих факторов, и индуцированное, вторичное. Оксидативный стресс, испытываемый вследствие неблагоприятного влияния агрессивной среды, является одним из основных механизмов повреждения спермиев. Воспаление предстательной железы также приводит к нарушению качества спермы – в немалой степени за счет оксидативного стресса, продуцируемого продуктами воспаления. Уровень инфертильности больных туберкулезом предстательной железы к настоящему времени не изучен.

Хронический простатит и бесплодие: есть ли связь?

Во многих работах приведены доказательства негативного влияния хронического простатита и инфекций урогенитального тракта на качество эякулята. Хроническое воспаление ведет к активации перекисного окисления липидов, снижению антиоксидантной функции, формированию в результате оксидативного стресса, что вызывает снижение фертильности. Гипотезу повреждающего влияния оксидативного стресса на спермии экспериментально подтвердили J.M. Potts и F.F. Pasqualotto.

Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний предстательной железы на фертильность отмечали и другие исследователи. Вопреки устоявшемуся мнению некоторые исследователи полагают, что взаимосвязь между простатитом и бесплодием у мужчин остается неясной, однако соглашаются, что сопровождающая это заболевание лейкоспермия повышает уровень реактивных форм кислорода в семенной жидкости, вызывает иммунные отклонения, что должно рассматриваться как кофакторы в развитии бесплодия у больных простатитом. Необходимо считать установленным тот факт, что бактериальная и/или вирусная инфекция мужского репродуктивного тракта может быть причиной бесплодия. Однако обнаруженная микрофлора в эякуляте не всегда является этиологическим фактором воспаления: в семени практически здоровых мужчин находили уреаплазму (10–40%), энтеробактерии (90%). Бактериоспермия может нарушать морфологию и функцию спермиев и механически препятствовать продвижению их по семявыносящим путям, образуя бактериально-лейкоцитарные, гнойно-некротические сгустки. Секрет простаты в норме обладает антисептическими свойствами за счет высокого содержания лизоцима, что является важным фактором в естественной устойчивости к урогенитальным инфекциям (УГИ). Факторы риска развития УГИ – доброкачественная гиперплазия простаты, различные вмешательства, биопсии. Хронический простатит, особенно с рецидивирующим течением, оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию, поскольку негативно влияет на вязкость эякулята, подвижность спермиев, их жизнеспособность. Многие авторы изучали факторы мужского бесплодия во время активного инфекционного воспаления предстательной железы и пришли к выводу, что цитокины в семенной плазме не связаны с характеристиками эякулята. Напротив, обнаружили, что нормализация концентрации прои антивоспалительных цитокинов улучшает параметры спермограммы. Активность воспаления простаты отражается повышением числа лейкоцитов в ее секрете и в эякуляте. Лейкоспермия (пиоспермия) диагностируется при обнаружении в 1 мл эякулята ≥ 1 млн лейкоцитов при подсчете в камере Горяева при стандартной световой микроскопии. Пиоспермию обнаруживали у 20–29% инфертильных мужчин, корреляцию между концентрацией лейкоцитов в семени и нарушением параметров эякулята можно считать установленной. Хроническая генитальная инфекция может также способствовать выработке антиспермальных антител – еще одного фактора бесплодия. Здоровая семенная плазма обладает выраженным антивоспалительным действием, в первую очередь обусловленным высоким содержанием лизоцима, поэтому при простатите и везикулите пиоспермия носит транзиторный характер, для ее выявления необходимы повторные исследования.

Присутствие ряда микроорганизмов в эякуляте (Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Chlamydia trachomatis) способствует агглютинации спермиев; в другом исследовании было показано токсическое действие Escherichia coli на спермии. Предполагается, что основной источник пиоспермии – придаток яичка. Подтверждением этой гипотезы служит факт редкого обнаружения пиоспермии у мужчин, перенесших вазэктомию. Лейкоциты могут попадать в эякулят и с секретом простаты при ее воспалении.

Что может сделать уролог общей лечебной сети?

Основной момент, на который следует обратить внимание урологу общей лечебной сети, – пиоспермия. Туберкулез предстательной железы может передаваться половым путем. Доказано, что туберкулезный эпидидимит ведет к бесплодию, поскольку способствует рубцеванию семявыносящих путей, а при неблагоприятном течении болезни может завершиться потерей органа. Бесплодие редко проявляется у больных в острой стадии урогенитального туберкулеза, обычно это следствие его осложнений, избыточной фибротизации. Нередко генерализованный туберкулез манифестирует острым эпидидимитом, и прочие локализации, в том числе туберкулез легких, выявляют позже. Бесплодие может быть самым первым симптомом, побуждающим пациента обратиться к врачу; в ходе обследования диагностируют туберкулез. В литературе описан подобный случай: у больного с бесплодием была обнаружена пиоспермия, что послужило основанием к бактериологическому исследованию, выявившему МБТ.

B.S. Viswaroop et al. нашли, что ТБМПО осложняется бесплодием в 10% случаев. Если туберкулез мочеполовой системы диагностирован на ранней стадии – химиотерапия может оказаться эффективной не только в отношении специфического воспаления, но и в отношении восстановления фертильности. Четкообразное уплотнение vas deferens – один из характерных признаков туберкулеза мужских половых органов; предполагается, что деферентит развивается за счет ретроградного рефлюкса мочи. Семенные пузырьки и выводные протоки простаты изолированно туберкулезом не поражаются. Воспаление и обструкция семявыбрасывающих протоков препятствуют попаданию в эякулят спермиев, а также приводят к снижению уровня фруктозы, необходимой для обеспечения подвижности спермиев. Обструкция семявыносящих протоков вследствие туберкулеза вызывает расширение их проксимальных отделов.

В дифференциально-диагностическом ряду на 1-м месте стоит ретроградная эякуляция, которая легко исключается при исследовании мочи, выпущенной после эякуляции. Азооспермия при ТБМПО может быть и следствием обызвествления семенных пузырьков как исхода туберкулезного воспаления. В целом для туберкулеза половых органов характерной считается атрофия, фибротизация семенных пузырьков с обструкцией семявыносящих протоков. При ретроспективном анализе 69 историй болезни больных туберкулезом мужских половых органов Pryor J.P. и соавторами было установлено, что эпидидимит диагностировали у 78,3% больных, из них у 68,1% – односторонний. У 40,6% больных были обнаружены патологические изменения в эякуляте. 36,2% пациентов имели также туберкулез других локализаций. Большой пласт больных ТБМПО остается недиагностированным; заболевание выявляют только на стадии развития осложнений.

Пути повышения эффективности этиотропной терапии

Предстательная железа – сложный орган для проникновения и накопления антибиотиков, что сужает их выбор. Поэтому необходимо лечение больных хроническим простатитом проводить длительно, высокими дозами антибактериальных препаратов. При остром простатите хорошее накопление в паренхиме железы отмечено у цефалоспоринов, аминогликозида, карбопенемов. Среди фторхинолонов, создающих наиболее высокую концентрацию в ткани простаты, оптимальными являются офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Левофлоксацин предпочтительнее прочих, так как лучше переносится, создает более высокую концентрацию в паренхиме железы, применяется всего один раз в сутки. Изолированная антибактериальная терапия малоэффективна при хроническом бактериальном простатите, необходимо воздействие на разные звенья патогенеза – уменьшить отек ткани, улучшить кровообращение, устранить спазм гладкомышечных элементов простаты. Трудно сопоставлять результаты разных авторов, поскольку в исследование включены, как правило, небольшое число разнородных пациентов. W. Krafft & E. Carstensen полагали, что пероральная терапия больных туберкулезом простаты эффективна лишь у каждого пятого. Авторы практиковали трансперинеальное введение в паренхиму железы 1,0 стрептомицина и 0,1 изониазида дважды в неделю в течение 4–5 недель. Таким образом, были пролечены 90 пациентов. Авторы заключают, что метод обкалывания простаты хорошо переносится, но не приводят убедительных доказательств его более высокой эффективности. Тем не менее они подчеркивают необходимость локальных инъекций, особенно больным кавернозным туберкулезом простаты. Только 21,7% больных туберкулезом предстательной железы были излечены при помощи туберкулостатиков, а у 78,3% заболевание приобрело хроническое прогрессирующее течение. Вместе с тем проведение курса локальной низкоинтенсивной лазеротерапии на область простаты существенно улучшало результаты лечения. При пальпации железы в динамике отмечалось уменьшение ее размеров, улучшение тонуса, прекращение болезненности. Санация секрета простаты достигнута у 22 (62,8%) пациентов, прекращение бактериовыделения и симптомов интоксикации – в 100% случаев. Также на фоне лазеротерапии было отмечено повышение уровня лизоцима в секрете предстательной железы в среднем до 6,7 мкг/мл.

Инфекционно-воспалительный процесс в предстательной железе любой этиологии, а особенно обусловленный M. tuberculosis, неизбежно ведет к избыточному фиброзированию и хронизации воспаления. Эпителий простаты препятствует проникновению в паренхиму значительного числа антибиотиков, а склеротические процессы и сопряженное с ними нарушение микроциркуляции еще больше затрудняет лечение больных ХП. Именно эти два момента обусловливают необходимость проведения патогенетической терапии больных ХП, особенно в случае развития осложнений, например бесплодия. Соответственно, в патогенетической терапии больных хроническим простатитом наибольшее применение нашли антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию, обеспечивающие противовоспалительный эффект. В функционировании репродуктивной системы огромное значение имеет баланс микроэлементов, в первую очередь селена и цинка, а также достаточное насыщение организма витаминами А и Е. Селен входит в состав многих ферментов и гормонов, поддерживает активность гуморального и клеточного иммунитета, влияет на репродуктивную функцию; накапливается в паренхиме гонад. Цинк – кофактор большой группы ферментов, необходимых для протекания метаболических процессов. Экзогенный дефицит цинка возникает при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным размножением микроорганизмов, потребляющих цинк. МБТ персистирует преимущественно в фагосомах макрофагов, препятствуя их слиянию с лизосомами. Высказано предположение, что в немалой степени это обусловлено тем, что в процессе эволюции у МБТ сформировалась способность эффективно использовать питательные ресурсы эукариотических клеток, в том числе ионы металлов. Цинк является антиоксидантом, его недостаток так же, как и недостаток селена, может быть причиной идиопатического мужского бесплодия. Выявлена ассоциация табакокурения и инфертильности мужчин; авторы объясняют это тем, что курение понижает уровень цинка в эякуляте. Содержание цинка резко снижается не только при простатите, но и при других заболеваниях предстательной железы. При раке простаты уровень цинка в ее паренхиме снижался на 83%, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы – на 61%. А.В. Сивков с соавт. обнаружили увеличение объема эякулята на 39% и числа сперматозоидов на 56% после месячного приема селцинка.

Актуальность дальнейших исследований

Несмотря на положительные эпидемические тенденции последних лет, туберкулез остается важной медицинской и социально-демографической проблемой. Большое число больных туберкулезом простаты среди больных туберкулезом органов дыхания остается недовыявленным: у каждого третьего при биопсии простаты получено патоморфологическое подтверждение специфического поражения предстательной железы, хотя клинически заболевание установлено не было. У 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций, при аутопсии также обнаружили туберкулез простаты, как правило, прижизненно не диагностированный. Хроническое воспаление предстательной железы, как неспецифической, так и туберкулезной этиологии, резко понижает качество эякулята, что в условиях исходно невысокого уровня фертильности в популяции может иметь драматические последствия. Многочисленные исследования, посвященные бесплодию у больных туберкулезом мужчин, касаются преимущественно заболевания наружных половых органов, инфертильность объясняют обтурацией семявыносящих путей инфекционновоспалительной природы, или рубцово-деформирующими изменениями как результат заболевания.

Бесплодие может быть самым первым симптомом, побуждающим пациента обратиться к врачу; в ходе обследования диагностируют туберкулез. Но влияние туберкулеза предстательной железы на функциональные показатели эякулята не изучено. Также не установлен оптимальный в отношении эффективности и безопасности способ введения противотуберкулезных препаратов при туберкулезе предстательной железы. Все это делает необходимым дальнейшее проведение клинических исследований в области туберкулеза мочеполовой системы.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь