Улучшение качества жизни пациентов с внутренними стентами

15.10.2018
Просмотров: 298

ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России; ГБУЗ «ГКБ № 57» ДЗМ; Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва

Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей путем стентирования – широко распространенная урологическая операция. Наличие стента в организме пациента приводит к снижению качества жизни вследствие возникновения так называемых стентозависимых симптомов, служит причиной повторных обращений к врачу и нередко требует ургентной госпитализации в стационар.

Мочеточниковые стенты являются вторым по частоте расходным материалом, наиболее часто используемым в рутинной урологической практике после уретральных катетеров. Экстренные показания к использованию внутренних стентов (под понятием «внутренний стент» понимается double pig tail [двойной свиной хвост], или double J [двойной формы J], катетер, находящийся внутри организма и не соприкасающийся с внешней средой) включают:

  • дренирование почки при об­структивном пиелонефрите различной этиологии,
  • купирование часто повторяющихся эпизодов почечной колики,
  • обеспечение постоянного оттока мочи для терапии хронической почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой и др.

Внутреннее стентирование служит методом выбора при дренировании почек у беременных и детей, имеет преимущество перед наружным дренированием (под понятием «наружный стент» понимается длинный моно-J, или моно-pig tail, катетер, прямая часть которого выходит наружу, во внешнюю среду) онкологических пациентов. Плановым показанием к проведению стентирования служит дренирование мочеточника после уретероскопии, а также после перкутанных, лапароскопических, робот-ассистированных и открытых реконструктивно-пластических операций на верхних мочевыводящих путях.

В современных условиях урологического стационара частота стентирования мочеточника неуклонно растет. Среди основных причин данной тенденции можно назвать рост частоты трансуретральных вмешательств на почках с использованием мочеточниковых кожухов, которые требуют двух-, а нередко и трехэтапного лечения, а также активное внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных перкутанных методик, не требующих установки нефростомического дренажа, но завершающихся стентированием мочеточника для обеспечения краткосрочного пребывания пациента в стационаре.

Устранение отека слизистой мочеточника или его пассивная дилатация перед ригидной или гибкой уретеропиелоскопией требует временного стентирования на срок от 2 до 5 дней и более. При перфорации мочеточника после эндоуретеротомии или пиелопластики сроки нахождения стента определяются индивидуально, но в большинстве случаев не превышают 6–8 нед., внешнее сдавление мочеточника при онкологических заболеваниях или беременности требует длительного постоянного стентирования с периодической заменой стента или его удаления после осмотра мочеточника и устранения внешнего сдавления (хирургическое удаление опухоли или роды у беременных).

За истекшие два десятилетия в клиническую практику была внедрена масса новых моделей стентов, появились публикации по медикаментозной терапии стентозависимых симптомов. Все вышеуказанные факторы послужили причиной для проведения настоящего анализа имеющихся данных литературы.

Стентозависимые симптомы: причины и частота развития

Симптомы, связанные с пребыванием стента в организме пациента, называются стентозависимыми, или стентоассоциированными, и могут варьироваться в широких пределах. По данным различных авторов, подобные симптомы регистрируются не менее чем у 40–80% пациентов. В то же время в исследовании Р. Hao et al. частота развития стентозависимых симптомов составила лишь 19,6%. Недостатком данного исследования можно считать неоднородность сравниваемых групп больных, а также отсутствие четкого инструмента для оценки степени выраженности симптомов. В большинстве исследований в качестве симптомов, связанных с наличием внутреннего стента, указывается ирритативная симптоматика, включающая поллакиурию (50–60%), позывы на мочеиспускание (57–60%), дизурию (40%). Неполное опорожнение мочевого пузыря отмечается у 60–76% пациентов, боль в поясничной области – у 19–32%, боль в надлобковой области – у 30%, неудержание мочи и гематурия являются более редкими симптомами и выявляются в 25% случаев.

Механизм развития данных жалоб остается пока не до конца ясным. Высокую частоту мочеиспусканий чаще всего связывают с механическим раздражением, причиняемым пузырным завитком стента. К основным доказательствам, подтверждающим механическое раздражение дистальным завитком стента, относятся преобладание дневной поллакиурии над ноктурией вследствие большей физической активности днем, появление гематурии при физической нагрузке, выявление при цистоскопии при удалении стента выраженного воспаления в мочевом пузыре в местах физического контакта слизистой с дистальным завитком стента. Увеличение частоты мочеиспусканий у данных больных в дневниках мочеиспусканий может служить косвенным объяснением вышеуказанных наблюдений. Кроме того, в ряде исследований доказано, что амплитуда движений внутреннего стента при физической нагрузке достигает 2,5 см анте- и ретроградно, что безусловно может сопровождаться механическим раздражением.

Позывы на мочеиспускание служат, по всей видимости, прямым результатом нахождения стента в организме больного, однако слишком выраженные позывы на мочеиспускание могут быть проявлением скрытой до операции гипер­активности детрузора.

Дизурия обычно проявляется более сильно в конце акта мочеиспускания и предположительно связана с механическим раздражением треугольника Льето дистальным завитком стента и более выражена при очень длинном дистальном завитке или, наоборот, в отсутствие формирования дистального завитка.

Боль в поясничной области – чаще всего результат пузырно-лоханочного рефлюкса, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и появлению боли. Помимо расслабления мочеточниковых сфинктеров в ответ на внутреннее дренирование причиной рефлюкса являются переполнение мочевого пузыря и гиперактивность детрузора. Болевой синдром обычно имеет легкую или умеренную степень тяжести. В многочисленных исследованиях не было отмечено корреляции между степенью болевого синдрома и расположением проксимального завитка стента в лоханке или чашечках.

Боль в надлобковой области – это, как правило, симптом раздражения стенки мочевого пузыря дистальным завитком стента или развивается вторично при выраженной инкрустации стента или манифестации инфекции мочевыводящих путей.

Гематурия может быть результатом оперативного лечения урологического заболевания, после которого установлен стент, или результатом разрыва форникальных вен при резком снижении внутрилоханочного давления после трансуретрального дренирования почки.

Причиной недержания мочи может быть гиперактивность детрузора вследствие его раздражения дистальным завитком стента, а также (редко) миграция стента в уретру с нарушением работы наружного сфинктера.

Шкалы-опросники для изучения стентозависимых симптомов

Для изучения частоты возникновения и степени выраженности стентозависимых симптомов разработана масса различных опросников и анкет. В 1998 г. была разработана российская анкета для оценки стентозависимых симптомов. В англоязычной литературе в то время использовались анкеты для оценки симптомов нижних мочевыводящих путей (IPSS, QoL, BFLUTS), которые в отличие от российской не учитывали ряда симптомов, в частности дискомфорт в поясничной области, поэтому не полностью отражали весь спектр стентозависимых симптомов.

В 2003 г. Н. Joshi et al. разработали специальную анкету-опросник USSQ (Ureteric Stent Symptoms Questionnaire). В последующем данная анкета получила международное распространение и была переведена на несколько языков для опроса пациентов, не владеющих английским языком. Существенным недостатком данной анкеты считается ее громоздкость и отсутствие валидированного русско­язычного варианта.

Терапия стентозависимых симптомов

В настоящее время лечебные подходы к облегчению или полному устранению стентозависимых симптомов включают их профилактику и собственно лечение подобных симптомов. К первой группе мероприятий относят более избирательный подход к стентированию, а также изменение формы и дизайна стентов, ко второй – фармакологические методы по облегчению стентозависимых симптомов, к которым помимо назначения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и миотропных спазмолитиков относят назначение препаратов, влияющих на чувствительную и моторную функцию мочевого пузыря.

Профилактика развития стентозависимых симптомов

Профилактика развития стентозависимых симптомов более эффективна, чем их терапия. Поскольку наличие стента в организме может сопровождаться выраженным дискомфортом, болевыми ощущениями и даже развитием осложнений, необходимо прибегать к его установке только в тех клинических ситуациях, когда без этого обойтись невозможно. Исходя из этого, определение четких показаний к установке внутреннего стента является главным звеном в профилактике развития стентозависимых симптомов.

Наличие единственной (или единственной функционирующей) почки, выявление на предоперационном этапе транзиторного или постоянного повышения уровня азотистых шлаков, а также уретероскопия трансплантированной почки по-прежнему являются абсолютными показаниями к стентированию мочеточника. Перфорация мочеточника, выраженный пролиферативный процесс в месте стояния камня, контактная уретеронефролитотрипсия крупных (более 2 см) камней, использование мочеточникового кожуха, наличие в анамнезе острого воспалительного процесса также служат показанием к стентированию мочеточника. Отек стенки мочеточника может быть ликвидирован с помощью мочеточникового катетера или наружного стента, поэтому наличие внутреннего стента не обязательно в данной ситуации при условии полного удаления камня.

Характеристики стента и их влияние на стентозависимые симптомы

Длина стента, его состав, диаметр и покрытие определяют риск развития стентозависимых симптомов, поэтому выбор того или иного стента влияет на вид послеоперационной терапии стентозависимых симптомов.

С. Lee et al. разработали таблицу зависимости длины стента от роста пациента. Так, стент длиной 22 см должен использоваться пациентами ростом не выше 160 см, далее на каждые 2 см длины стента прибавляется 10 см роста (24 см – до 170 см и т.д.). Такой подход носит слишком общий характер, так как у разных пациентов, несмотря на их рост, возможны значительные вариации в длине подходящего им стента. С. Ho et al., проведя оценку стентозависимых симптомов у 87 пациентов, выявили, что стент длиной 22 см можно установить пациентам ростом от 150 до 179 см, при этом средний рост пациентов данной группы составил 162 см.

Расположение стента также влияет на стентозависимые симптомы. В случаях, когда пузырный завиток пересекает срединную линию, он может вызывать клинически значимые симптомы нижних мочевыводящих путей. Неадекватное расположение почечного завитка, по данным исследований, не влияет на степень болей в поясничной области, это связано, скорее, с недостатками при установке стента и может быть причиной увеличения частоты ретроградной миграции стента.

Инкрустация стента может служить причиной почечной колики и при полной обструкции стента приводить к развитию обструктивного пиелонефрита. Еще в 1991 г. опубликованы данные о том, что при нахождении стента в организме более 12 нед. вероятность его инкрустации составляет не менее 70%.

Ученые и врачи неоднократно пытались влиять на стентозависимые симптомы путем изменения стандартных материалов, из которых изготавливают стенты. В 2006 г. одна из компаний-производителей предоставила стент, изготовленный из материала, в составе которого присутствовал триклозан, который в эксперименте на кроликах ингибировал способность Proteus mirabilis колонизировать стент. Ранее, в 2002 г., был представлен стент, в материале которого присутствовал химиотерапевтический препарат паклитаксел, целью последнего была профилактика развития гиперпластической реакции уротелия.

Еще одна инновация для облегчения стентозависимых симптомов — изменение дизайна стентов. Отправной точкой здесь считается создание так называемого хвостатого стента, имеющего типичный вид свиного хвоста диаметром   Fr на своем проксимальном конце, а дистальный его участок уменьшен до размера 3 Fr, не имеет просвета и свободно располагается в мочевом пузыре. В нашем исследовании, проведенном в 2011 г., мы сравнили стентозависимые симптомы у пациентов со стандартными double pigtail-стентами и у пациентов, которым устанавливали модифицированный нами mono-pigtail-стент, отличительной особенностью которого служило отсутствие пузырного завитка. Материал, из которого были изготовлены стенты, и диаметр стентов были одинаковыми. При использовании mono-pigtail-стента выраженность стентозависимых симптомов оказалась в 2,5 раза меньше, чем при использовании традиционных double-pigtail-стентов, что позволило улучшить качество жизни больных. Еще одним подходом к улучшению качества жизни пациентов со стентами является использование мягких материалов для их изготовления. Однако мягкий материал не позволяет завиткам стента хорошо удерживаться в лоханке и мочевом пузыре, делая миграцию стента более вероятной. Другой недостаток – определенная сложность в установке такого стента и его проведении через место обструкции.

Фармакологические средства для терапии стентозависимых симптомов

Так как большинство стентозависимых симптомов – это симптомы нижних мочевыводящих путей и препараты, используемые для улучшения качества жизни пациентов с внутренними стентами, представлены теми же фармакологическими группами, что и применяемые при терапии расстройств мочеиспускания у мужчин и женщин.

К ним относятся α-адрено­бло­каторы, м-холино­блокаторы, комбинированные препараты и анальгетики. Кроме собственно медикаментозной терапии ряд авторов активно применяют адъювантное местное лечение в виде инстилляций в мочевой пузырь различных стабилизаторов гликозаминогликанового слоя и анальгетиков. Схемы местной терапии во многом носят эмпирический характер и определяются предпочтениями и личным опытом врача.

Ботулинотерапия

В отношении пациентов с хроническим длительным стентированием верхних мочевыводящих путей для облегчения стентозависимых симптомов были использованы периуретеральные инъекции ботулотоксина типа А. Однако для определения места ботулинотерапии в терапии стентозависимых симптомов требуются более длительные исследования на большей выборке пациентов.

Альфа-адреноблокаторы

Большой опыт использования α-адреноблокаторов в терапии симптомов нижних мочевыводящих путей позволил урологам на протяжении десятилетий назначать данную группу препаратов пациентам с внутренними стентами вне зарегистрированного показания (off-label). Подобное использование препаратов позволило отдельным пациентам уменьшить выраженность стентозависимых симптомов и улучшить качество жизни. Однако до сих пор не разработаны четкие показания к назначению именно α-адреноблокаторов, а не препаратов других классов. Более того, использование препаратов off-label всегда сопряжено с рядом проблем.

М-холиноблокаторы

Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые рецепторы и реализуют свой эффект посредством ослабления сокращений детрузора. Рекомендации Комиссии по контролю за лекарственными средствами США (FDA) содержат в качестве показаний к использованию данного класса препаратов наличие симптомов гиперактивного мочевого пузыря: ургентности, учащенного мочеиспускания и императивного недержания мочи. Из всех препаратов данного класса только два (солифенацин и толтеродин) наиболее часто используются в монотерапии или в комбинации с α-адреноблокаторами для коррекции стентозависимых симптомов. В то же время существует несколько спорных аспектов, требующих изучения. Наименее изучен вопрос: каким больным показана монотерапия м-холиноблокаторами, а каким – терапия α-адреноблокаторами? Какова эффективность проводимого лечения и насколько эффективность комбинированной терапии будет выше? Кроме непосредственного влияния на детрузор применение м-холиноблокаторов оправдано тем, что завиток стента может способствовать обострению скрыто протекающей гиперактивности детрузора, когда их применение клинически обосновано. К сожалению, кроме многочисленных случаев клинических наблюдений, указывающих на эффективность данного подхода, четких рекомендаций по этому вопросу нет.

Серьезным недостатком антихолинергических препаратов считается наличие у них ряда нежелательных явлений, которые могут в свою очередь ухудшать стентозависимые симптомы и снижать качество жизни пациентов. Среди них – деменция, изменение зрения, головная боль, сухость во рту, ортостатическая гипотензия, запор и задержка мочи. Несмотря на это, в большинстве исследований указывается, что вероятность их развития невысока и профиль переносимости препаратов может считаться удовлетворительным.

Несмотря на рутинное использование внутренних стентов в клинической практике и их незаменимость, на сегодняшний день лучшей профилактикой стентозависимых симптомов является строго дифференцированный подход к их установке и понимание врачами-урологами того, что даже идеально установленный и правильно подобранный по длине стент является по сути инородным телом, которое может не только вызывать симптомы нижних мочевыводящих путей и боли в малом тазу, снижающие качество жизни, но и быть источником жизненно опасных осложнений, таких как острый пиелонефрит, кровотечение и др. Поскольку стент находится внутри пациента, его миграция или окклюзия может сопровождаться первое время лишь усилением стентозависимых симптомов, поэтому диагностика и подбор терапии являются актуальной частью современной урологии.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь