Вестник Российского общества урологов №3 / 2018
Улучшение качества жизни пациентов с внутренними стентами
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России; ГБУЗ «ГКБ № 57» ДЗМ; Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва
Внутреннее дренирование верхних мочевыводящих путей путем стентирования – широко распространенная урологическая операция. Наличие стента в организме пациента приводит к снижению качества жизни вследствие возникновения так называемых стентозависимых симптомов, служит причиной повторных обращений к врачу и нередко требует ургентной госпитализации в стационар.
Мочеточниковые стенты являются вторым по частоте расходным материалом, наиболее часто используемым в рутинной урологической практике после уретральных катетеров. Экстренные показания к использованию внутренних стентов (под понятием «внутренний стент» понимается double pig tail [двойной свиной хвост], или double J [двойной формы J], катетер, находящийся внутри организма и не соприкасающийся с внешней средой) включают:
- дренирование почки при обструктивном пиелонефрите различной этиологии,
- купирование часто повторяющихся эпизодов почечной колики,
- обеспечение постоянного оттока мочи для терапии хронической почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой и др.
Внутреннее стентирование служит методом выбора при дренировании почек у беременных и детей, имеет преимущество перед наружным дренированием (под понятием «наружный стент» понимается длинный моно-J, или моно-pig tail, катетер, прямая часть которого выходит наружу, во внешнюю среду) онкологических пациентов. Плановым показанием к проведению стентирования служит дренирование мочеточника после уретероскопии, а также после перкутанных, лапароскопических, робот-ассистированных и открытых реконструктивно-пластических операций на верхних мочевыводящих путях.
В современных условиях урологического стационара частота стентирования мочеточника неуклонно растет. Среди основных причин данной тенденции можно назвать рост частоты трансуретральных вмешательств на почках с использованием мочеточниковых кожухов, которые требуют двух-, а нередко и трехэтапного лечения, а также активное внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных перкутанных методик, не требующих установки нефростомического дренажа, но завершающихся стентированием мочеточника для обеспечения краткосрочного пребывания пациента в стационаре.
Устранение отека слизистой мочеточника или его пассивная дилатация перед ригидной или гибкой уретеропиелоскопией требует временного стентирования на срок от 2 до 5 дней и более. При перфорации мочеточника после эндоуретеротомии или пиелопластики сроки нахождения стента определяются индивидуально, но в большинстве случаев не превышают 6–8 нед., внешнее сдавление мочеточника при онкологических заболеваниях или беременности требует длительного постоянного стентирования с периодической заменой стента или его удаления после осмотра мочеточника и устранения внешнего сдавления (хирургическое удаление опухоли или роды у беременных).
За истекшие два десятилетия в клиническую практику была внедрена масса новых моделей стентов, появились публикации по медикаментозной терапии стентозависимых симптомов. Все вышеуказанные факторы послужили причиной для проведения настоящего анализа имеющихся данных литературы.
Стентозависимые симптомы: причины и частота развития
Симптомы, связанные с пребыванием стента в организме пациента, называются стентозависимыми, или стентоассоциированными, и могут варьироваться в широких пределах. По данным различных авторов, подобные симптомы регистрируются не менее чем у 40–80% пациентов. В то же время в исследовании Р. Hao et al. частота развития стентозависимых симптомов составила лишь 19,6%. Недостатком данного исследования можно считать неоднородность сравниваемых групп больных, а также отсутствие четкого инструмента для оценки степени выраженности симптомов. В большинстве исследований в качестве симптомов, связанных с наличием внутреннего стента, указывается ирритативная симптоматика, включающая поллакиурию (50–60%), позывы на мочеиспускание (57–60%), дизурию (40%). Неполное опорожнение мочевого пузыря отмечается у 60–76% пациентов, боль в поясничной области – у 19–32%, боль в надлобковой области – у 30%, неудержание мочи и гематурия являются более редкими симптомами и выявляются в 25% случаев.
Механизм развития данных жалоб остается пока не до конца ясным. Высокую частоту мочеиспусканий чаще всего связывают с механическим раздражением, причиняемым пузырным завитком стента. К основным доказательствам, подтверждающим механическое раздражение дистальным завитком стента, относятся преобладание дневной поллакиурии над ноктурией вследствие большей физической активности днем, появление гематурии при физической нагрузке, выявление при цистоскопии при удалении стента выраженного воспаления в мочевом пузыре в местах физического контакта слизистой с дистальным завитком стента. Увеличение частоты мочеиспусканий у данных больных в дневниках мочеиспусканий может служить косвенным объяснением вышеуказанных наблюдений. Кроме того, в ряде иссле...
