Управление без доказательств

Написать эту статью побудила дискуссия, развернувшаяся на страницах "Медицинского вестника" относительно стандартов оказания медицинской помощи (МВ №30, стр. 4 и №34, стр. 4-5). Нам хотелось бы остановиться на двух обсуждаемых здесь позициях. Во-первых, утверждении, что стандарты должны базироваться на доказательствах, и, во-вторых, на тезисе, что стандартизация - это элемент системы управления качеством.

Написать эту статью побудила дискуссия, развернувшаяся на страницах "Медицинского вестника" относительно стандартов оказания медицинской помощи (МВ №30, стр. 4 и №34, стр. 4-5). Нам хотелось бы остановиться на двух обсуждаемых здесь позициях. Во-первых, утверждении, что стандарты должны базироваться на доказательствах, и, во-вторых, на тезисе, что стандартизация - это элемент системы управления качеством.

Что такое хорошо и что такое плохо?

Да, действительно, “Методические рекомендации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук” (утверждены МЗСР РФ 8.07.2006 № 3604-ВС) рекомендуют использовать стандарты для оценки качества медицинской помощи и затрат на ее оказание.

В короткие сроки МЗСР РФ издал 308 приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи, которые рекомендованы к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ). Вместе с тем виды ВМП оказываются ФМУ при более чем 2,5 тыс. нозологических форм. В целом МЗСР РФ стандартизировано около третьей части всех возможных случаев оказания больному медицинской помощи в ФМУ.

Мы попытались провести оценку соответствия стандартов реальной клинической практике. Из базы данных ликвидированного агентства Росмедтехнологии, содержащей персонифицированную информацию о показателях и результатах оказания ВМП за счет средств федерального бюджета в ФМУ в 2007 г., отобрали случаи оказания ВМП с кодами диагнозов, соответствующих аритмиям (табл. 1).

МЗСР РФ утверждены стандарты для 6 нозологических форм аритмий. По данным отчетов, в ФМУ лечились пациенты с 26 нозологическими формами аритмий. Удельный вес объемов помощи, стандарты для оказания которой отсутствуют, составил 23,5%. Всего в базе данных зарегистрировано 3369 случаев лечения больных с различными формами аритмии, которым оказано 4849 видов ВМП, их наименования утверждены приказом МЗСР РФ от 07.05.2007 № 320.

В трех стандартах по трем нозологиям продолжительность лечения составила 10 дней и еще в трех — 15. По факту при всех нозологических формах продолжительность лечения различалась (см. табл. 1).

Как следует из табл. 2, имеется существенное несоответствие стандартов ВМП реальной клинической практике по ряду показателей. Стандартом предусмотрено 4 вида хирургических вмешательств, по факту выполняется 14. Кроме тех видов ВМП, которые используют обычно для непосредственного лечения самой аритмии (имплантация ЭКС, деструкция проводящих путей), пациентам, у которых в качестве основного диагноза зарегистрированы указанные в табл. 2 коды МКБ-10, были применены и такие виды ВМП, как установка стента в сосуд, протезирование клапана, баллонная вазодилатация и др.

Вместе с тем представленные данные заставляют задать совершенно обоснованный вопрос: а как на основе утвержденных МЗСР РФ стандартов можно оценить результаты и каче...