Уратный нефролитиаз – патогенез и возможности консервативного лечения

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.146-152

13.12.2018
77

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) (дир. – академик РАН, д.м.н., проф. П. В. Глыбочко), Москва, Россия

Мочекаменная болезнь (МКБ) – повсеместно встречающееся хроническое заболевание, распространенность которого неуклонно растет на протяжении последних 50 лет. В структуре урологической патологии МКБ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний мочевых путей и болезней простаты.
Уратный нефролитиаз – один из видов МКБ, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. У лиц, проживающих в индустриально развитых странах, мочевая кислота как камнеобразующее вещество по встречаемости стоит на 2–3-м месте.
В данной статье обобщены мировые сведения о распространенности как МКБ в целом, так и уратного нефролитиаза в частности. Подробно описаны особенности становления взглядов, современная концепция патогенеза уратного нефролитиаза и методы лечения данного заболевания. Основной акцент сделан на возможностях и месте применения при уратном нефролитиазе литолитической (камнерастворяющей) терапии, рассмотрены механизмы действия цитратных препаратов.

Мочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием одного или нескольких камней в почках и/или других отделах мочевых путей.

Люди страдают этим заболеванием с древнейших времен. Первый документально подтвержденный случай МКБ относится к эпохе додинастического Египта. С 1960-х гг. отмечается практически постоянный рост заболеваемости и распространенности МКБ во всем мире. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ в РФ в 2016 г. составило 877 022 человека, показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения – 598,5 [1]. Имеющиеся данные [2] свидетельствуют о том, что с 2003 по 2016 г. общее число пациентов с МКБ в России увеличилось на 37%, прирост же показателя на 100 тыс. населения составил 35%. В США, согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, по состоянию на 2012 г. нефролитиаз диагностирован у 10,6% мужчин и 7,1% женщин. Частота этого заболевания с 1994 г. увеличилась на 59% у мужчин и на 58% у женщин [3]. Большинство специалистов придерживаются гипотезы о связи данного факта с увеличением продолжительности и изменением образа жизни, приводящих к повышению встречаемости различных метаболических расстройств, сопровождающихся нарушением фосфорно-кальциевого и пуринового обмена. Немаловажное место отводится также высокобелковой диете с избыточным количеством натрия, характерной для большинства высокоиндустриальных стран, снижению количества употребляемой жидкости и кальция [4].

В общей урологической заболеваемости МКБ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний мочевых путей и болезней простаты, в 2015 г. в Российской Федерации на долю МКБ пришлось 22% случаев обращения пациентов за урологической помощью. В структуре «госпитализированной» урологической заболеваемости доля МКБ достигает 30–40% [5].

Уратный нефролитиаз (УН) – один из видов МКБ, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты (МК) или ее солей: безводная МК, дигидрат МК, урат натрия, урат аммония. В подавляющем большинстве случаев уратные конкременты состоят из безводной МК или дигидрата МК. Камни, состоящие из урата аммония, в индустриально развитых странах встречаются менее чем в 1% случаев [6–8], их возникновение связано с наличием инфекции мочевых путей, мальабсорбцией (воспалительные заболевания кишечника, наличие илеостомы, злоупотребление слабительными), гипокалиемией или недоеданием. Однако в развивающихся странах существуют районы, эндемичные по образования камней, состоящих из урата аммония, в мочевом пузыре у детей [9]. С учетом различия в патогенезе в настоящее время большинство авторов не относят камни, состоящие из урата аммония, к уратным.

Доля УН в структуре МКБ варьируется от 0,95% в Индии [10] до 37,7% в Иране [11]. Для лиц, проживающих в индустриально развитых странах, производные МК являются 2–3-м по встречаемости камнеобразующим веществом. Во Франции уратные камни обнаруживаются в 7,8% случаев у мужчин и в 4,9% случаев у женщин [12], в США – в 8% случаев всех пациентов, которым впервые был выполнен анализ конкремента, при этом у мужчин – практически в 2 раза чаще, чем у женщин (10,3 и 5,5% соответственно) [13], в Германии – у 11,7% мужчин и у 7% женщин [14].

Необходимо отметить, что в отличие от конкрементов другого химического состава, которые преимущественно встречаются в возрасте 40–49 лет у мужчин и 30–39 лет у женщин [12], показатель встречаемости УН находится в прямой зависимости от возраста [3, 12, 13]. У пациентов моложе 30 лет на долю уратных конкрементов приходится менее 2%, этот показатель возрастает до 11,6% к 50–59 годам, достигает 20,3% в возрасте 60–69 лет, составляет 29,4% в возрасте 70–79 лет и превышает 40% у мужчин в возрасте старше 80 лет. У женщин также отмечается прирост встречаемости УН от 0% в возрасте 10–19 лет до 27,3% у пациенток старше 90 лет [12].

Кроме того, выявлена четкая взаимосвязь между частотой развития УН и избыточной массой тела. Доля уратных камней у мужчин повышается с 7,1 до 11,3 и 28,7% при сравнении пациентов с нормальным ИМТ (˂25 кг/м2), избыточной массой тела и лиц, страдающих ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2).

У женщин те же показатели составляют 6,1, 12,7 и 17,1% соответственно. Полученные данные свидетельствуют: ИМТ и возраст – независимые факторы риска развития УН. В возрастной категории младше 60 лет частота УН в большей степени связана с ИМТ, в то же время в более старшей возрастной группе риск возникновения уратных конкрементов повышается прямо пропорционально возрасту [15]. Повышение частоты выявления уратных конкрементов также отмечается при метаболическом синдроме (34%) [16], сахарном диабете 2 типа (36%) [17] и подагре (52,2%) [18].

Мочевая кислота – это гетероциклическое соединение, имеющее химическую формулу С5H4N4O3, которое у человека служит конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов. В обобщенном виде каскад биохимических реак...

Список литературы

1. Ministry of Health of the Russian Federation. Department of Monitoring, Analysis and Strategic Development of Public Health. Central Research Institute of Public Health and Informatization of the Ministry of Health of Russia. The morbidity of the entire population of Russia in 2016. Statistical materials. Part II. 2017. Russian (Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость всего населения России в 2016 году. Статистические материалы. Часть II. 2017).

2. Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of uronephrological morbidity and mortality in the Russian Federation for 2003-2013. Eksperimental’naya i klinicheskaya urologiya. 2015;2:4–12. Russian (Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003–2013 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;2:4–12).

3. Scales C.D., Smith A.C., Hanley J.M., Saigal C.S., Project UDiA. Prevalence of kidney stones in the United States. European urology. 2012;62(1):160–165.

4. Pytel’ Yu.A, Zolotarev I.I. Uric acid nephrolithiasis. M: Meditsina. 1995. P. 145. Russian (Пытель Ю.А, Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина. 1995. С. 145).

5. Alyaev Yu.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.A. Urolithiasis. Aktual’nye voprosy diagnostiki i vybora metoda lecheniya. M.:Triada. 2006. Russian (Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. М.:Триада, 2006).

6. Kuruma H., Arakawa T., Kubo S., Hyodo T., Matsumoto K., Satoh T., Egawa S., Baba S. Ammonium acid urate urolithiasis in Japan. Int J Urol. 2006;13(5):498–501.

7. Moe O.W. Kidney stones: pathophysiology and medical management. The lancet. 2006;367(9507):333–344.

8. Türk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., Skolarikos A., Tepeler A., Thomas K. EAU Guidelines on urolithiasis 2017.

9. Soliman N.A., Rizvi S.A. Endemic bladder calculi in children. Pediatric nephrology (Berlin, Germany). 2016.

10. Ansari M.S., Gupta N.P., Hemal A.K., Dogra P.N., Seth A., Aron M., Singh T.P. Spectrum of stone composition: structural analysis of 1050 upper urinary tract calculi from northern India. I Int J Urol. 2005;12(1):12–16.

11. Halabe A., Sperling O. Uric acid nephrolithiasis. Mineral and electrolyte metabolism. 1994;20(6):424–431.

12. Daudon M., Doré J-C, Jungers P., Lacour B. Changes in stone composition according to age and gender of patients: a multivariate epidemiological approach. Urological research. 2004;32(3):241–247.

13. Lieske J.C., Rule A.D., Krambeck A.E., Williams J.C., Bergstralh E.J., Mehta  R.A., Moyer T.P. Stone composition as a function of age and sex. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2014;9(12):2141–2146.

14. Knoll T., Schubert A. B., Fahlenkamp D., Leusmann D.B., Wendt-Nordahl G.,Schubert G. Urolithiasis through the ages: data on more than 200,000 urinary stone analyses. J Urol. 2011;185(4):1304–1311.

15. Daudon M., Lacour B., Jungers P.. Influence of body size on urinary stone composition in men and women. Urol Res. 2006;34(3):193–199.

16. Maalouf N.M. Metabolic syndrome and the genesis of uric acid stones. Journal of Renal Nutrition. 2011;21(1):128–131.

17. Daudon M., Lacour B., Jungers P. High prevalence of uric acid calculi in diabetic stone formers. Nephrology Dialysis Transplantation. 2005;20(2):468–469.

18. Marchini G.S., Sarkissian C., Tian D., Gebreselassie S., Monga M. Gout, stone composition and urinary stone risk: a matched case comparative study. The Journal of urology. 2013;189(4):1334–1339.

19. Severin C.E. Biological chemistry with exercises and assignments. 2011. Russian (Северин C.Е. Биологическая химия с упражнениями и задачами. 2011).

20. Moran M.E. Uric acid stone disease. Frontiers in Bioscience. 2003;8:s1339-55.

21. Coley N.G. Medical chemists and the origins of clinical chemistry in Britain (circa 1750–1850). Clinical chemistry. 2004;50(5):961–972.

22. Nuki G., Simkin P. A. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment. Arthritis Research & Therapy. 2006;8(1):1.

23. Wiederkehr M.R., Moe O.W. Uric acid nephrolithiasis: A systemic metabolic disorder. Clinical reviews in bone and mineral metabolism. 2011;9(3–4):207–217.

24. Pikhlak E.G. Gout. M.: Meditsina. 1970. Russian (Пихлак Э.Г. Подагра. М.: Медицина, 1970).

25. Levinson D.J., Sorensen L.B. Renal handling of uric acid in normal and gouty subject: evidence for a 4-component system. Annals of the rheumatic diseases. 1980;39(2):173–179.

26. Zverev Ya.F., Bryukhanov V.M. Modern concepts of the mechanisms of kidney transport of uric acid. Klinicheskaya nefrologiya. 2016;1:49–58. Russian (Зверев Я.Ф., Брюханов В.М. Современные представления о механизмах почечного транспорта мочевой кислоты. Клиническая нефрология. 2016;1:49–58).

27. Gutman A.B. Uric acid nephrolithiasis in gout: predisposing factors. An Inter Med. 1967;67(6):1133–1148.

28. Pak C.Y., Sakhaee K., Peterson R.D., Poindexter J.R., Frawley W.H. Biochemical profile of idiopathic uric acid nephrolithiasis. Kidney international. 2001;60(2):757–761.

29. Alvarez-Nemegyei J., Medina-Escobedo M., Villanueva-Jorge S., Vazquez-Mellado J. Prevalence and risk factors for urolithiasis in primary gout: is a reappraisal needed? J Rheumatol. 2005;32(11):2189–2191.

30. Curhan G.C., Taylor E.N. 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones. Kidney International. 2008;73(4):489–496.

31. Sakhaee K., Adams-Huet B., Moe O. W., Pak C.Y. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney international. 2002;62(3):971–979.

32. Eisenberg H., Connor T.B., Howard J.E. A useful agent for oral alkali therapy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1955;15(4):503–505. doi: 10.1210/jcem-15-4-503. PubMed PMID: 14367467.

33. Pytel’ Yu.A., Chakaleva I.I., Shemyakin F.M. Effect of citrates on certain biochemical processes in patients with uric acid nephrolithiasis. Non-operative methods of treatment of urolithiasis and medication prophylaxis of its recurrence. Mater simpoz. 1972. p. 43–46. Russian (Пытель Ю.А., Чакалева И.И., Шемякин Ф.М. Влияние цитратов на некоторые биохимические процессы в организ ме больных уратным нефролитиазом. Неоперативные ме тоды лечения мочекаменной болезни и медикаментозная профилактика ее рецидивов. Матер симпоз. 1972. С. 43–46).

34. Petritsch P.H. Uric acid calculi: results of conservative treatment. Urology. 1977;10(6):536–538.

35. Maalouf N.M., Cameron M.A., Moe O.W., Sakhaee K. Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Current opinion in nephrology and hypertension. 2004;13(2):181–189.

36. Gaiton A.K., Kholl D.E. Medical physiology: Logobook. ru. 2008. Russian (Гайтон А.К., Холл Д.Э. Медицинская физиология: Logobook.ru. 2008).

37. Abate N., Chandalia M., Cabo-Chan A.V., Moe O.W., Sakhaee K. The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney International. 2004;65(2):386–392.

38. Maalouf N. M., Cameron M. A., Moe O. W., Sakhaee K. Metabolic basis for low urine pH in type 2 diabetes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2010;5(7):1277–1281.

39. Bobulescu I.A., Maalouf N.M., Capolongo G., Adams-Huet B., Rosenthal T.R., Moe O.W., Sakhaee K. Renal ammonium excretion after an acute acid load: blunted response in uric acid stone formers but not in patients with type 2 diabetes. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 2013;305(10):F1498–F503.

40. Krivosikova Z., Spustova V., Dzurik R. Participation of P-dependent and P-independent glutaminases in rat kidney ammoniagenesis and their modulation by metabolic acidosis, hippurate and insulin. Physiological Research. 1998;47:177–184.

41. Chobanian M.C., Hammerman M.R. Insulin stimulates ammoniagenesis in canine renal proximal tubular segments. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 1987;253(6):F1171–F7.

42. Bobulescu I.A., Dubree M., Zhang J., McLeroy P., Moe O.W. Effect of renal lipid accumulation on proximal tubule Na+/H+ exchange and ammonium secretion. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 2008;294(6):F1315–F22.

43. Bobulescu I.A., Dubree M., Zhang J., McLeroy P., Moe O.W. Reduction of renal triglyceride accumulation: effects on proximal tubule Na+/H+ exchange and urinary acidification. American Journal of Physiology-Renal Physiology. 2009;297(5):F1419–F26.

44. Karataev A.R. Experience in the use of citrate therapy in patients with uric acid nephrolithiasis. KHABARSHYSY. 2011. p. 104. Russian (Каратаев А.Р. Опыт применения цитратной терапии у больных уратным уролитиазом. ХАБАРШЫСЫ. 2011. С. 104).

45. Shpot’ E.V., Sultanova E.A. Citrate therapy of urolithiasis. Farmateka. 2012;4:10–13. Russian (Шпоть Е.В., Султанова Е.А. Цитратная терапия мочекаменной болезни. Фарматека. 2012;4:10–13).

46. Kalinina S.N., Koren’kov D.G., Melkonyan A.B. The experience of using the Blimaren citrate mixture in patients with ureteral stones. Klinicheskaya nefrologiya. 2013;5:30–32. Russian (Калинина С.Н., Кореньков Д.Г., Мелконян А.Б. Опыт применения цитратной смеси Блемарен у больных с камнями мочеточников. Клиническая нефрология. 2013;5:30–32).

47. Maneesh S., Kumar P., Prasanna V., Venkatesh K. Results of urinary dissolution therapy for radiolucent calculi. International Braz J Urol. 2013;39(1):103–107.

48. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Tsarichenko D.G., Frolova E.A.Modern conservative (citrate) therapy of ureteral uric acid stones. Urologiia. 2014;5:10–13. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Фролова Е.А. Современная консервативная (цитратная) терапия при уратных камнях мочеточников. Урология.2014;5:10–13).

49. Elbenday M., Elgamal O., Elbadry A., Attia M. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. J Urol. 2010;183(4):e509.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Е. А. Фролова: врач – уролог урологического отделения № 1 УКБ № 2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: frolo-ekaterin@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь