Уравнение обострения ХОБЛ: что мы знаем о переменных? Обзор литературы

Аннотация. В обзоре обобщаются данные, посвященные проблеме обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Рассматриваются последствия обострений на прогрессирование заболевания и риски возникновения осложнений со стороны других органов и систем. Приводятся современные данные о роли различных микроорганизмов в возникновении обострений ХОБЛ. Актуализируется информация о влиянии фактора недостаточного питания на характеристики течения ХОБЛ у пациентов и возможности его коррекции. Обозначены нерешенные вопросы и важность дальнейших исследований в указанном направлении.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 3-е место среди причин смерти в мире [1]. Это заболевание, кроме формирования частично обратимой или необратимой обструкции, прогрессирующей одышки и гиперинфляции легких, оказывает негативное системное действие, проявляющееся в том числе потерей массы тела (вплоть до кахексии), саркопенией, остеопорозом и депрессией [2].

Столь неблагоприятный прогноз при ХОБЛ может объясняться сложностью контроля над ее течением, и прежде всего над возникновением обострений, которые можно определить как остро возникшее ухудшение респираторных симптомов, выходящее за рамки обычных ежедневных колебаний, что приводит к изменению режима используемой терапии. Обострения ХОБЛ вызывают не только существенное снижение качества жизни пациентов, но и возрастание риска фатальных событий со стороны различных органов и систем.

Установлено, что в условиях стационара летальность у пациентов, которые поступили с обострением ХОБЛ, сопровождающейся ацидозом и гиперкапнией, составляет 10%. Через год после выписки у больных, находившихся на респираторной поддержке, летальность была в пределах 40%, а спустя 3 года после госпитализации смертность от всех причин достигала 50% [3]. В другом исследовании с участием 25 857 пациентов, страдающих ХОБЛ, было показано более чем 2-кратное увеличение отношения рисков (ОР) возникновения инфаркта миокарда в первые 5 дней и возрастание на 26% ОР развития ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки в первые 49 дней после обострения ХОБЛ [4].

ВЛИЯНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ НА РЕСПИРАТОРНЫЕ ФУНКЦИИ

Неуклонно прогрессируя с течением времени, ХОБЛ приводит к потере функции легких. Кроме того, каждое обострение ХОБЛ вносит собственный вклад в прогрессию заболевания. Результаты исследования COPDGene, где анализировались изменения функции легких у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести заболевания в течение 5 лет [5], показали, что при легкой степени тяжести этой болезни (GOLD 1) без обострений скорость снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составляла 25 мл в год. Однако при каждом обострении наблюдалось дополнительное снижение ОФВ1 – на 23 мл в год. Таким образом, у пациентов с ХОБЛ GOLD 1 с одним, двумя или тремя обострениями любой тяжести годовая скорость снижения ОФВ1 равнялась 48, 71 и 94 мл/год соответственно. При средней степени тяжести ХОБЛ (GOLD 2) ОФВ1 в отсутствие обострений уменьшался на 19 мл/год, а дополнительное снижение этого показателя во время каждого обострения любой степени тяжести достигало 10 мл/год. Динамика изменения ОФВ1 при тяжелой ХОБЛ (GOLD 3) была менее выраженной, чем при GOLD 1 и 2 степени, и составила по 8 мл/год при стабильном течении болезни и каждом обострении. Авторы исследования отметили, что ОФВ1 падал независимо от тяжести обострения ХОБЛ.

Крупное когортное исследование, посвященное наблюдению пациентов с ХОБЛ (73 106 пациентов в течение 17 лет), продемонстрировало, что по мере увеличения частоты обострений риск следующего обострения заболевания возрастает [6]. Так, после второго тяжелого обострения такой риск возрастал в 3 раза, а после 10-го – в 24 раза по сравнению с первым. Кроме того, медиана времени между очередными обострениями также сокращалась: примерно 5 лет между 1 и 2-м событиями и менее 4 мес между 9 и 10-м. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о резком ухудшении течения ХОБЛ уже после второго тяжелого обострения, что определяет необходимость интенсификации терапии для недопущения повторного тяжелого обострения болезни.

ВЛИЯНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЙ НА ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

Многочисленные данные о значимости обострений ХОБЛ для прогноза жизни пациентов позволили сформулировать отдельный фенотип заболевания с частыми обострениями (два и более обострений в год или наличие одного, приведшего к госпитализации). Указанный фенотип характеризует течение ХОБЛ у конкретного пациента как крайне неблагоприятное.

Этиология обострений ХОБЛ продолжает активно изучаться. Отмечено, что сигаретный дым вызывает повреждение и ремоделирование эпителия дыхательных путей, который начинает синтезировать провоспалительные вещества, что вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса и дефекты барьерной функции. Все это создает благоприятную среду для персистенции различных микроорганизмов в легких.

К настоящему времени установлено, что дыхательные пути пациентов с ХОБЛ часто колонизированы патогенными видами бактерий, даже когда заболевание стабильно [7–9]. К часто выявляемым патогенам относятся Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis и Pseudomonas aeruginosa. Отмечено, что уровни интерлейкина 1β и миелопероксидазы были повышены у больных ХОБЛ с бактериальной колонизацией нижних дыхательных путей, а общая бактериальная нагрузка была связана с усилением воспаления дыхательных путей [10]. Вместе с тем на сегодняшний день нет единого мнения, является ли дисбактериоз микробиоты, выявленный в стаби...

Д.Ю. Костенко