Уретероуретероанастомоз (уретеропиелоана- стомоз) при удвоении верхних мочевыводящих путей у детей

Введение. Удвоение почки – одна из наиболее частых аномалий мочевыводящей системы, подходы к оперативному лечению которой многовариантны. В зависимости от предпочтений хирургов предлагается проводить геминефруретерэктомию открытым или лапароскопическим доступом, уретероцистоанастомоз эктопированного мочеточника или двух мочеточников единым блоком. В последнее время появляются публикации о выполнении межмочеточниковых анастомозов. Нами представляется многоцентровый опыт проведения открытого и лапароскопического уретероуретероанастомоза (УУА).
Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 64 детей, оперированных с 2007 по 2017 г. Мальчиков было 21 (32,8%), девочек – 43 (67,2%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 40,2 мес. Патология удвоенной правой почки имела место у 27 (42,2%) детей, левой – у 37 (57,8%). Пятнадцати (23,4%) детям был выполнен дистальный УУА (ДУУА), 49 (76,6%) –проксимальный УУА (ПУУА).
Результаты. Острый пиелонефрит после операции развился в 3 наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде длительное подтекание мочи по страховому дренажу отмечено у
3 (6,1%) пациентов после лапароскопического ПУУА-доступа. У 1 (4,2%) ребенка развился культит. Таким образом, осложнения получены у 7 (10,9%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось 1 (1,6%) пациенту.
Заключение. Наложение дистального и проксимального УУА – эффективный и безопасный подход к лечению нарушений оттока мочи при удвоении верхних мочевыводящих путей, позволяющий минимизировать риск снижения функции удвоенной почки.

Введение. Удвоение верхних мочевыводящих путей (УВМП) встречается у 1 из 150 новорожденных, одностороннее удвоение выявляется в 6 раз чаще, чем двустороннее. Среди пациентов преобладают девочки. При аутопсиях УВМП регистрируют с частотой 0,8% [1, 2]. Разделяют полное и неполное УВМП. Для полного удвоения характерно дублирование чашечно-лоханочной системы с двумя мочеточниками, входящими в мочевой пузырь по отдельности. Полное удвоение необязательно сопровождается патологическим состоянием. Однако нередко именно при полном удвоении имеют место уретероцеле, внепузырная эктопия мочеточника верхнего полюса, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) в одну из половин УВМП (чаще нижнего). Подходы к оперативному лечению данных состояний значимо отличаются в зависимости от предпочтений хирургов. При частичной или полной утрате функции одного из сегментов удвоенной почки предлагается проводить геминефруретерэктомию, которую выполняют открытым или лапароскопическим доступом [3]. Альтернативой служат реконструктивные операции, при которых нарушенную уродинамику восстанавливают путем реимплантации мочеточников или наложением ипсилатерального уретероуретероанастомоза (УУА) с использованием малоинвазивных доступов. Описанные альтернативные подходы служат отражением фундаментальной проблемы лечения удвоения мочевыводящих путей – выбора между радикальным удалением патологически измененной половины с риском уменьшения и даже потери функции оставшейся части почки и методиками, восстанавливающими уродинамику пораженной половины с угрозой формирования в последующем артериальной гипертензии, рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и малигнизации [1, 2].

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с нарушением уродинамики на фоне удвоения верхних мочевыводящих путей.

Материалы и методы. Данная работа основана на опыте 9 клиник, в которых применяли формирование ипсилатерального УУА при лечении патологических состояний на фоне УВМП. В исследование включены 64 пациента, оперированных в период с 2007 по 2017 г. с полным УВМП, у которых имели место изменения уретеровезикального соустья (УВС) одного или обоих мочеточников. Среди прооперированных были 21 (32,8%) мальчик и 43 (67,2%) девочки. Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 40,2 мес. Удвоение верхних мочевыводящих путей справа имело место в 27 (42,2%) наблюдениях, слева – в 37 (57,8%).

У 34 (53,1%) детей выявлена обструкция уретеровезикального соустья (УВС) верхней половины. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV–V степеней в УВМП диагностирован у 15 (23,4%) детей. У 9 (14,1%) девочек определена внепузырная эктопия устья мочеточника верхнего сегмента почки с недержанием мочи. Уретероцеле обнаружено у 6 (9,4%) детей.

В исследование не включали детей с обструкцией в пиелоуретеральном сегменте верхнего или нижнего сегмента почки. Показанием к операции служил гидронефроз III–IV степеней (по классификации SFU) у детей с обструкцией УВС, недержание мочи при внепузырной эктопии устья мочеточника и рецидивирующая инфекция мочевого тракта у пациентов с высокой степенью ПМР при сохраненной функции пораженного сегмента почки.

В зависимости от типа оперативного пособия все пациенты были разделены на две группы (см. таблицу).

В первую группу включены 15 (23,4%) детей, у которых был сформирован дистальный УУА (ДУУА), во вторую – 49 (76,6%) с проксимальным УУА (ПУУА).

Техника лапароскопического ПУУА, или уретеропиелоанастомоза. Укладка больного стандартная: три четверти на боку, противоположном стороне поражения, с валиком в поясничной области. Установили 3 троакара с оптикой 5 мм латеральнее пупка (в зависимости от стороны удвоения), 3 (5) мм в подреберье и 3 (5) мм в подвздошную область на стороне поражения. Наложен пневмоперитонеум 6–10 мм рт.ст. Визуализировали почку в типичном месте. При помощи монополярной коагуляции рассекали фасцию Герота. Визуализировали мочеточник нижнего полюса патологической почки с установленным в него стентом, проведено выделение и мобилизация мочеточника и лоханки нижнего полюса почки. Мобилизовали резко расширенный мочеточник верхнего полюса, который пересекали в верхней трети на уровне лоханки нижнего полюса почки. На лоханку (мочеточник) нижнего полюса наложили фиксирующий шов-держалку монофиламентной нитью 4/0. Лоханку (мочеточник) нижнего полюса рассекли по медиальной поверхности. Длина разреза на нем должна соответствовать диаметру пересеченного мочеточника верхнего полюса...

И.М. Каганцов, В.В. Сизонов, В.И. Дубров, С.Г. Бондаренко, Н.Р. Акрамов, О.С. Шмыров, Г.И. Кузовлева, Р.В. Суров, А.А. Логваль