Урогенитальные инфекции: как не ошибиться в диагнозе и лечении

В рамках XI Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии», которая прошла в Москве 9–10 февраля 2017 г., был представлен мастер-класс, демонстрирующий ошибки в диагностике и лечении урогенитальной инфекции, а также при выборе и назначении антимикробных препаратов. О том, как избежать диагностических ошибок и как грамотно подобрать ЛС, рассказали д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Городской клинической больницы им. С.Б. Боткина Любовь Александровна Синякова и заведующая отделом НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, председатель Московского общества урологов, председатель МОО «Рациональная фармакотерапия в урологии» д.м.н., профессор Тамара Сергеевна Перепанова.

Неэффективное лечение: в чем причина?

В своей практике урологи часто сталкиваются с ситуациями, когда лечение не имеет должного эффекта. Почему? С этого вопроса начала свой доклад Любовь Александровна Синякова. «Конечно, это может быть связано с наличием биопленок или с реакцией организма, но есть и масса других причин, которые делают бесполезным лечение рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, даже если врач соблюдает указанные рекомендации, – сказала докладчик. – Обычно мы говорим о наличии инфекции, ориентируясь на клиническую симптоматику. Наши пациентки, которые наблюдаются с диагнозом хронического рецидивирующего цистита, всегда отмечают наличие обострений после переохлаждения. Как правило, это женщины с неотягощенным аллергологическим анамнезом и отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом у них обычно возникают два рецидива за 6 месяцев или три – в течение года».

Далее докладчик рассказала, с какими типами пациенток урологи сталкиваются в своей лечебной практике: «Они могут быть вовлечены в процесс обследования, соглашаться с нашими рекомендациями либо игнорировать их и быть критически настроенными. Два последних типа – самые трудные пациентки, и обычно им сложно подобрать адекватное лечение». Далее Любовь Александровна привела один из примеров лечения «вовлеченной» пациентки: больная 70 лет, впервые цистит возник у нее в возрасте 65 лет после переохлаждения. Она принимала Фурамаг с эффектом, но в течение последнего года трижды испытала обострения. После назначения Овестина произошло значительное улучшение, однако после переохлаждения – очередное обострение. Анализ мочи пациентки показал лейкоцитурию, при посеве мочи обнаружена E.coli, чувствительная к Монуралу, Ампициллину, Фурадонину, Ципрофлоксацину, т.е. ко всем наиболее часто используемым препаратам. Какой из них выбрать? Отвечая на этот вопрос, докладчик представила следующий анализ: «Ампициллин назначать не стоит, во-первых, потому что препарат разрушается ферментами. Во-вторых, в амбулаторной практике необходимо помнить о комплаенсе, поэтому препарат, назначаемый 4 раза в сутки, применять также не следует. В-третьих, урологам известно, что в 30–50% случаев кишечная палочка бывает резистентна к Ампициллину, а у данной пациентки выявлена чувствительность. Можно ли назначить Супракс, который присутствует в рекомендациях? Однако у пациентки в посеве мочи не определена чувствительность к этому препарату. К ципрофлоксацину присутствует чувствительность, но в стандартной дозе 250 мг этот препарат не подходит, поскольку будет способствовать росту биопленок.

К Монуралу есть чувствительность, и этой пациентке мы можем назначить его полный курс».

Лечение сложных пациенток

В другом примере профессор Синякова рассмотрела варианты лечения «игнорирующей» пациентки: женщине 40 лет, она не замужем. В ее анамнезе – одна беременность и аборт, она отрицает гинекологические заболевания, у нее один половой партнер. Обострение произошло после coitus. При последнем обострении пациентка в течение трех дней принимала Фурагин и Монурал без эффекта. У женщины присутствует лейкоцитурия, микрогематурия, бактерии в небольшом количестве и к моменту обращения к урологу сдан посев, но нет результатов бактериологического исследования. «По-видимому, ей нецелесообразно назначать пенициллины и цефаллоспорины. И поскольку у нее присутствует вероятность инфекции, передаваемой половым путем, препаратом выбора будут фторхинолоны», – резюмировала докладчик.

При подборе ЛС для «критически настроенной» пациентки Л.А. Синякова обратила внимание коллег на анамнез женщины: ей 76 лет, болеет с момента наступления менопаузы, у нее нет пролапса тазовых органов. Пациентка отказалась от использования Овестина в связи с его неэффективностью, по ее мнению. На фоне приема