STROKE №2 (34) / 2014

Уровень С-реактивного белка является предиктором роста гематомы при внутримозговом кровоизлиянии

18 июля 2014

From the Neurological Service, San Camillo de’ Lellis General Hospital, Rieti, Italy; Neurological Section, SMDN—Center for Cardiovascular Medicine and Cerebrovascular Disease Prevention, Sulmona, L’Aquila, Italy; Vascular and Stroke Centre, Manchester Academic Health Science Centre, Salford Royal NHS Foundation Trust, Salford, United Kingdom; SBCHS, Manchester Metropolitan University, Manchester, United Kingdom; Institut Català de Ciències Cardiovasculars Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Pavelló del Convent Sant Antoni Maria Claret, Barcelona, Spain; Department of Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy; Central Laboratory, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina; Molecular Genetics Laboratory, Department of Human Genetics, Punjabi University, Patiala, India; Research Center for Microscopic Morphology and Immunology & Chair of Biochemistry, University of Medicine and Pharmacy of Craiova, Craiova, Romania; Molecular Psychiatry, Department of Psychiatry, Medical University Rostock, Rostock, Germany; Department of Neurology, University of Medicine and Pharmacy, Craiova, Romania; and Neurocritical Care Unit, Sanatorio Pasteur, and Intensive Care Unit, San Juan Bautista Hospital, Catamarca, Argentina

Предпосылки и цель исследования. Примерно у трети пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием происходит раннее увеличение объема гематомы (РУОГ). Основная цель данного исследования заключалась в изучении возможности прогнозирования РУОГ с помощью определения содержания С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови после развития острого спонтанного внутримозгового кровоизлияния. Методы. Содержание СРБ в плазме измеряли в течение 6 часов (медиана 120 минут) после появления симптомов первичного или ассоциированного с приемом антагонистов витамина К спонтанного внутримозгового кровоизлияния у 399 пациентов без недавно перенесенного инфекционного заболевания. Компьютерную томографию головного мозга выполняли при поступлении и повторно через 24 часа (медиана 22 часа). Первичной конечной точкой было РУОГ, критерием которого считали абсолютное увеличение объема гематомы на >12,5 см3 или относительное увеличение объема на >33%. К вторичным конечным точкам отнесли раннее неврологическое ухудшение (РНУ), согласно оценке по шкале комы Глазго, и показатель 30-дневной летальности. Анализы мультипараметрической регрессии использовали для оценки ассоциации содержания СРБ с исходами. Анализ Каплана–Майера использовали для оценки выживаемости. Результаты. РУОГ наблюдали у 25,8% пациентов, РНУ — в 19,3% случаев, а показатель летальности в течение 30 дней составил 31,8%. Этот показатель был значительно выше у пациентов с РНУ (отношение рисков [ОР]=3,21; 95% доверительный интервал [ДИ] от 2,00 до 5;17; р<0,0001) и у пациентов с РУОГ (ОР=2,13, 95% ДИ от 1,42 до 3,18; р<0,0001, логарифмический ранговый критерий). Медиана содержания СРБ составила 12 мг/л (межквартильный размах [МКР] от 10 до 17) в группе РУОГ и 7 мг/л (МКР от 4 до 12,1) у пациентов без РУОГ (р<0,0001). По результатам многофакторных анализов, содержание СРБ в плазме >10 мг/л было независимым предиктором РУОГ (отношение шансов [ОШ]=4,71, 95% ДИ от 2,75 до 8,06; р<0,0001) и РНУ (ОШ=2,70 , 95% ДИ от 1,50 до 4,84; р=0,0009). Выводы. Содержание СРБ >10 мг/л является независимым предиктором РУОГ и РНУ, причем оба этих показателя ассоциированы с повышением риска развития летального исхода. Воспаление может играть важную роль в развитии РУОГ и его роль требует дальнейшего изучения.

На долю спонтанного внутримозгового кровоизлияния (сВМК) приходится от 10 до 20% случаев всех инсультов, при этом у выживших больных в остром периоде сохраняется высокий риск развития летального исхода и повторного кровоизлияния [1]. Раннее увеличение объема гематомы (РУОГ) развивается ≈ у 20–40% пациентов со сВМК и является основным фактором, определяющим ранее неврологическое ухудшение и неблагоприятный клинический исход [2].

Воспаление является одной из главных особенностей сВМК [3–5], и признаки воспалительной реакции при поступлении, такие как лихорадка, повышенный уровень лейкоцитов, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фибриногена ассоциированы с развитием неблагоприятных исходов в краткосрочной перспективе [3, 5, 6].

Содержание С-реактивного белка (СРБ) — белка острой фазы воспаления, индуцированного ИЛ-6, ассоциировано с показателем 30-дневной летальности у пациентов с ВМК [7], но его связь с развитием РУОГ неизвестна. Главная цель настоящего исследования заключалась в определении связи между содержанием СРБ и РУОГ после сВМК. Вторичной целью исследования было установление связи между содержанием СРБ и развитием раннего неврологического ухудшения (РНУ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили данные пациентов, отобранные в проспективный международный многоцентровый обсервационный совместный реестр в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. (см. Приложение в дополнительных данных on-line) [7]. Критерием включения данных пациента в исследование было развитие у пациента первичного или ассоциированного с приемом антагонистов витамина К сВМК (внезапного внутримозгового кровоизлияния, подтвержденного результатами компьютерной томографии [КТ], в отсутствие вторичных причин: например, опухоли головного мозга, аномалии сосудов, травмы) у пациентов в возрасте ≥18 лет. Регистрировали исходные клинические данные, в т.ч. демографические показатели, факторы риска, сопутствующие заболевания, результаты обследований, оценку по шкале комы Глазго (ШКГ) после проведения неотложных мероприятий, оценку ВМК по шкале J.C. Hemphill [8], результаты общеклинических анализов и результаты КТ. Данные из участвующих центров регулярно загружали в центральную базу данных, расположенную в статистическом центре (Сульмона, Италия).

В настоящий анализ включили пациентов, поступавших на лечение в течение 6 часов после появления симптомов, которым при поступлении определяли содержание СРБ и проводили полное клиническое и нейрорадиологическое обследование. Пациентов с острой или хронической инфекцией(ями) при поступлении или в течение 4 недель до развития сВМК или с другими сопутствующими заболеваниями, ассоциированными с повышением содержания СРБ, исключили во избежание вмешивающегося влияния, в соответствии с ранее опубликованными критериями [7].

Кроме того, исключили пациентов, которым перед проведением контрольного КТ-обследования выполнили оперативное вмешательство (рис. I, см. дополнительные данные on-line). Анализ содержания СРБ проводили в участвующих центрах с помощью высокочувствительных иммунонефелометрических анализов, в аналогичных условиях, как было описано ранее [9].

При назначении лечения соблюдали американские и европейские стандарты по оказанию медицинской помощи [10, 11]. Информированное согласие было получено от участников или законных представителей, протокол проведения исследования был одобрен локальными комитетами по этике. Результаты исходной КТ изучали для определения локализации сВМК (базальные ганглии, таламус, лобарное кровоизлияние, гематома в мосту, мозжечке или другой локализации), объема гематомы (методом ABC/2), наличия смещения срединных структур головного мозга (смещение прозрачной перегородки на >10 мм от средней линии), и внутрижелудочкового кровоизлияния (согласно оценке по шкале Graeb) [12]. Всем пациентам провели повторную КТ через 24 часа или раньше по клиническим показаниям. Результаты КТ анализировали при ослеплении относительно клинических данных. Межэкспертную надежность оценки методом ABC/2 и оценки по шкале Graeb проанализировали локальные эксперты и независимый эксперт (A.R. Parry-Jones) в случайной выборке из 19 результатов КТ наряду с точностью метода ABC/2 на месте по сравнению компьютерным сегментационным планиметрическим методом оценки объема ВМК (см. Методы в дополнительных данных on-line).

Первичной конечной точкой было раннее увеличение объема гематомы (РУОГ), критерием которого считали абсолютное увеличение объема на >12,5 см3 или относительное увеличение на >33% при сравнении исходной и повторной КТ [2, 13, 14]. Другие определения увеличения объема гематомы (абсолютное увеличение ВМК, относительное увеличение ВМК и объем сВМК по категориям) изучали при проведении вторичных анализов, учитывая отсутствие общепринятого определения клинически значимого увеличения объема гематомы.

К вторичным исходам отнесли РНУ и уровень 30-дневной летальности. Критериями развития РНУ считали снижение оценки по ШКГ на ≥3 балла для пациентов не в коме (оценка по ШКГ >8 баллов) ...

М.Д. Наполи, А.Р. Перри-Джонс, К.Дж. Смит, С.Дж. Хоп- кинс, М. Слевин, Л. Мазотти, В. Кампи, П. Синг, Ф. Папа, А. Попа-Вагнер, В. Тудорика, Д.А. Годои
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.