Клиническая Нефрология №6 / 2011
Уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче как маркер активности HCV-ассоциированного криоглобулинемического гломерулонефрита: значение для оценки эффективности противовирусной терапии в сочетании с ритуксимабом
ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва; НИИ Ревматологии РАМН, Москва
Демонстрируется значение определения уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче для оценки активности HCV-ассоциированного криоглобулинемического нефрита и эффективности его лечения.
Инфекция вирусом гепатита С приводит не только к развитию хронической болезни печени, но и к ряду внепеченочных проявлений, в большинстве случаев ассоциирующихся со смешанной криоглобулинемией (КГ) [1–4]. Как правило, развитие смешанной КГ у больных ХГС свидетельствует о длительно существующей HCV-инфекции и часто обнаруживается на стадии цирроза печени.
Смешанная КГ II типа (поликлональный анти-HCVIgG+-моноклональный IgMk) выявляется у 34–54 % больных хроническим гепатитом С (ХГС), занимая интегральное место среди других системных проявлений ХГС, из которых важное прогностическое значение имеет поражение почек – криоглобулинемический гломерулонефрит (ГН) [5, 6].
Криоглобулинемический ГН наблюдается примерно у 80 % (по данным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России – у 75 %) больных с поражением почек в рамках HCV-инфекции как один из проявлений системного криоглобулинемического васкулита [1, 2, 5, 7].
К основным вариантам криоглобулинемического ГН при HCV-инфекции относится мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). Возможно развитие и других морфологических вариантов – мембранозного ГН (МГН), диффузного пролиферативно-экссудативного ГН; описаны отдельные наблюдения IgА-нефропатии, нефрита с минимальными изменениями, фокально-сегментарного гломерулосклероза, а также таких редких форм, как фибриллярный и иммунотактоидный ГН у лиц, инфицированных НСV (но причинная связь этих вариантов нефрита с HCV-инфекцией не доказана).
Криоглобулинемический ГН чаще имеет достаточно благоприятное течение, однако может начинаться с нефротического (в 20 %) и/или остронефритического (в 25 %) синдромов, осложняться олигурической острой почечной недостаточностью или протекать по типу быстропрогрессирующего ГН [1, 2, 5].
Среди факторов патогенеза ХГС, влияющих на его течение, в т. ч. на развитие системных проявлений, включая криоглобулинемический ГН, пристальное внимание уделяют изучению Th2-пути иммунного ответа, в частности интерлейкина-6 (ИЛ-6) – многофункционального цитокина, участвующего в эндогенной регуляции иммунных и воспалительных процессов в организме [8, 9].
Предпринятое нами обследование больных ХГС показало, что ассоциированный с ХГС криоглобулинемический ГН у 90 % больных сопровождается экскрецией ИЛ-6 с мочой, уровень которой пропорционален тяжести поражения почек. Наиболее высокий уровень экскреции выявляется при развитии остронефритического и нефротического синдромов и прямо не коррелирует с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови, отражая активность местной (локально-почечной) иммуновоспалительной реакции [10]. С другой стороны, рассмотрение изменений уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и моче больных
ХГН, ассоциированным с криоглобулинемическим васкулитом, в зависимости от особенностей поражения печени и почек способствует пониманию общих механизмов повреждения этих органов при хронической инфекции вируса гепатита С (HCV) и обоснованию методов патогенетической терапии.
В лечении НСV-ассоциированого криоглобулинемического васкулита используют средства, влияющие на различные механизмы развития васкулита: противовирусные препараты, глюкокортикостероиды, циклофосфан в сочетании с плазмаферезом. Учитывая роль В-лимфацитов в моноклональной
продукции IgMk (анти HCVIgG) – основного компонента смешанной КГ II типа, участвовавшего в развитии клинических проявлений криоглобулинемического васкулита, в последнее десятилетие предпринимаются попытки введения в схемы лечения тяжелых его форм селективного ингибитора
CD20 В-лимфоцитов – ритуксимаба [1, 5, 11]. Ритуксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела, специфически связывающиеся с трансмембранным антигеном CD20 на поверхности В-лимфоцитов. Механизм его действия объясняют комплемент- и антитело-зависимой цитотоксичностью и индукцией апоптоза В-лимфоцитов.
Мы наблюдали больную циррозом печени в исходе ХГС с криоглобулинемическим васкулитом, протекающим с рядом системных поражений – кожной сосудистой пурпурой, артралгиями и артритами, полиневропатией, в т. ч. с рецидивирующим криоглобулинемическим ГН тяжелого течения. Иммуносупрессивная терапия преднизолоном, циклофосфаном в комбинации с плазмаферезами в течение 2 лет оказалась неэффективной в отношении активности ГН, что подтвердилось в т. ч. высоким уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови и в моче больной. Клинический эффект был достигнут при использовании ритуксимаба, о чем свидетельствовали также нормализация уровня продукции ИЛ-6 и его экскреции. Больная П. 61 года, экономист. В 1961 г. перенесла желтушную форму острого вирусного гепатита, в 1979-м – операцию по поводу грыжи межпозвоночного диска.
С 1995 г. стали беспокоить артралгии и артриты коленных суставов, в связи с чем периодически внутрисуставно ей вводили кеналог. С того же периода отмечает подъемы...
